La monovisione è una strategia utilizzata per compensare la presbiopia correggendo un occhio per la visione a distanza e l’altro per la lettura. Poiché produrre due occhi con una correzione ineguale crea un compromesso, c’è controversia riguardo a questa opzione di trattamento. I nostri pazienti sono in grado di prendere la decisione di compromettere la visione a distanza per la visione da vicino? Se i nostri pazienti scelgono la monovisione, possiamo essere sicuri di averli sottoposti a screening adeguati per garantire il successo e la felicità del paziente? Qui sta la difficoltà nel creare la monovisione per i nostri pazienti. Poiché i tassi di successo con lenti a contatto monovisione vanno dal 50% al 70%, almeno la metà dei pazienti che provano può essere infelice con i risultati. Anche se la monovisione dovrebbe essere parte dell’armamentario di ogni chirurgo refrattivo, conoscere i suoi limiti e selezionare attentamente i pazienti sono di primaria importanza.

La soppressione della sfocatura interoculare è il meccanismo adattivo che consente alla monovisione di avere successo. Se questo meccanismo non è adattato, il paziente può sperimentare una ridotta acuità visiva binoculare e una ridotta percezione della profondità, soprattutto nelle fasi iniziali. Come con la maggior parte dei meccanismi adattativi, il cervello ha bisogno di tempo per adattarsi a questa nuova funzione visiva prima di abbracciare il compromesso visivo che è la monovisione.

Durante i 10 anni in cui ho eseguito la cataratta e la chirurgia refrattiva, ho compilato il seguente elenco delle limitazioni della monovisione. Spero che aiuterà altri medici a selezionare i pazienti con monovisione con più attenzione ed evitare le insidie che ho sperimentato. Sia che pratichiamo la cataratta o la chirurgia refrattiva o l’oftalmologia medica generale, comprendere la monovisione e i suoi limiti è la chiave del successo e dei pazienti felici con questo trattamento.

1. LA SELEZIONE DEL PAZIENTE PUÒ ESSERE DIFFICILE
L’educazione del paziente è la chiave del successo con la monovisione e richiede tempo e pazienza. Spiegare come funziona il sistema ottico monovision ti farà risparmiare tempo a lungo termine, soprattutto se il paziente è infelice perché non ha capito cosa significasse monovision. Questo processo ti consente anche più tempo per conoscere il tuo paziente e valutare le sue esigenze visive e il tipo di personalità.
2. RIDOTTA ACUITÀ VISIVA BINOCULARE
Trovo che i miei pazienti post-LASIK richiedono una visione 20/20 nel loro occhio dominante e almeno J2 nel loro occhio di lettura o potrebbero non essere soddisfatti. Maggiori quantità di anisometropia accentuano questo effetto, in quanto ciò diminuisce la sinergia per l’acuità visiva binoculare. Affinché un paziente di 60 anni raggiunga questa qualità di visione, l’occhio di lettura può richiedere da -1,5 D a -2,0 D di miopia. Invecchiando, aumenta la miopia di cui abbiamo bisogno per una visione di lettura eccellente. Quando induciamo la monovisione, dobbiamo compensare questo aggiungendo più miopia nell’occhio di lettura, che ridurrà ulteriormente la visione a distanza in questo occhio. Maggiori quantità di anisometropia accentuano questo effetto e diminuiscono la sinergia per l’acuità visiva binoculare.

3. LETTURA ESTESA RICHIEDE LUCI PIÙ LUMINOSE
Abbiamo tutti occasionalmente trattati un emmetropic 50-year-old paziente che può leggere senza aiuto in condizioni di luce intensa. Abbiamo anche visto il paziente monovisione di 50 anni che, nonostante un” buon ” risultato rifrattivo, potrebbe richiedere una luce intensa per leggere comodamente. Durante il processo di educazione alla monovisione, può essere saggio suggerire al paziente che una luce ad intensità più elevata può essere necessaria per godere della monovisione al massimo.
4. I PAZIENTI possono ANCORA bisogno di occhiali
Vi consiglio occhiali distanza per la guida notturna e altri eventi visivamente esigenti come spettacoli teatrali o sport per spettatori. Assicurati di indicare chiaramente queste informazioni al paziente prima dell’intervento.
5. DIFFICOLTÀ NELLA SCELTA DELLA GIUSTA QUANTITÀ DI MONOVISON
C’è un equilibrio sottile nel fornire al paziente un’eccellente visione della lettura riducendo al minimo l’anisometropia e massimizzando l’acuità visiva binoculare. Cerco di non indurre mai più di 1,5 D di differenza tra i due occhi.
6. INVERSIONI OCCASIONALI/MIGLIORAMENTI
Nonostante la tecnica perfetta e gli esiti chirurgici, i pazienti potrebbero non adattarsi alla monovisione e quindi vogliono l’inversione sotto forma di conversione dell’occhio di lettura alla distanza. Consiglio di aspettare almeno 3 mesi per consentire al paziente una prova adeguata con la sua nuova monovisione e per consentire all’occhio la possibilità di guarire adeguatamente dopo l’intervento. Se dopo questo processo è ancora infelice, procedo a invertire la monovisione per raggiungere il nostro obiettivo finale: la soddisfazione del paziente.
7. TEST LENTI A CONTATTO PRIMA
Procedere con cautela con la monovisione in pazienti che non hanno provato in passato con le lenti a contatto. Incoraggiare una sperimentazione per garantire il successo finale del paziente e la felicità con il risultato. Per molti dei nostri pazienti, il comfort durante l’uso delle lenti a contatto è difficile da raggiungere a causa dell’intolleranza alle lenti a contatto, ma incoraggiarli a ignorare il disagio e sottolineare se il “comfort visivo” è raggiunto o possibile.
8. RIDUZIONE DELL’ACUITÀ STEREO / PERCEZIONE DELLA PROFONDITÀ
Mentre questo effetto di solito migliora dopo l’adattamento, raramente eseguirò la monovisione su pazienti che richiedono un’eccellente acuità stereo. Procedo con cautela con (1) pazienti che sono marginalmente ambulatoriali o disabili e ad alto rischio di caduta, (2) pazienti i cui hobby includono golf, tennis e baseball e (3) piloti, camionisti o agenti delle forze dell’ordine.
9. MAGGIORE COSTO PER IL CHIRURGO
Poiché i tassi di miglioramento per la monovisione sono più alti, il costo per eseguire la procedura è più alto pure. Oltre a richiedere più tempo di sedia preoperatoria, la monovisione richiede un risultato postoperatorio di almeno 20/20 nell’occhio di distanza e J2 nell’occhio di lettura. Anche se il costo di valorizzazione è in realtà lo stesso come l’intervento chirurgico originale, raramente facciamo pagare il prezzo pieno per un miglioramento o inversione. In sostanza, questo finisce per essere una “prova gratuita” se il paziente non riesce ad adattarsi alla monovisione. Il tempo che passiamo in consulenza, l’esame, in chirurgia, e postoperatorio è spesso lo stesso per un miglioramento. La buona notizia è che non spendiamo dollari di marketing e non hanno alcun costo lama keratome.
10. COMPROMESSO
La monovisione comporta concessioni sia dal chirurgo che dal paziente. Il” fattore wow ” è diminuito con la monovisione, rendendo questi pazienti leggermente meno soddisfacenti con cui lavorare e più esigenti. La misura del” successo ” in ogni paziente monovisione è diversa e difficile da definire. La chiave per un esito positivo è la consulenza preoperatoria e staightforwardness prima dell’intervento chirurgico. A ciascuno dei miei pazienti monovisione, premetto che la monovisione è un compromesso: “Rinuncerai a qualcosa (equilibrio binoculare/acuità) per ottenere qualcos’altro (capacità di leggere).”Solo il paziente sa se i vantaggi della monovisione supereranno gli svantaggi.
IN SINTESI

Forse in nessun’altra situazione l’occupazione, il tipo di personalità, gli obiettivi, l’età e le esigenze visive del paziente giocano un ruolo così importante come quando educhiamo i nostri pazienti ad aiutarli a fare scelte informate riguardo alla monovisione. In queste situazioni, dobbiamo rafforzare l’idea di “compromesso” in modo che i pazienti capiscano che alcuni aspetti della loro visione possono essere compromessi per ottenere la visione della lettura.

Timothy L. Schneider, MD, è specializzata in chirurgia refrattiva e segmento anteriore ed è in uno studio privato presso Schneider Eye Associates e Laser Center, Jacksonville, Florida. Il Dott. Schneider può essere raggiunto al numero (904) 371-0000; jaxeye.net oppure [email protected].