ATHETOSIS

Athetosis è una forma lenta di corea che consiste in movimenti contorcenti simili a distonia, ma in contrasto con la distonia, questi movimenti non sono sostenuti, modellati, ripetitivi o dolorosi. Originariamente descritto da Hammond nell’emidistonia acquisita e da Shaw nella paralisi cerebrale, l’atetosi dovrebbe essere vista come un disturbo del movimento separato dalla distonia (Morris et al., 2002a). La relazione tra atetosi e corea è evidenziata non solo dalla direzione del movimento in continuo cambiamento, ma anche dall’osservazione che la corea spesso si evolve in atetosi o viceversa. In alcuni pazienti, in particolare i bambini, la corea e l’atetosi spesso coesistono, da qui il termine coreoatetosi. Anche la distonia, che coinvolge in particolare il tronco causando posture opistotoniche, accompagna frequentemente l’atetosi, in particolare nei bambini con paralisi cerebrale (Video 16-11). A differenza della distonia idiopatica, l’atetosi associata a lesioni cerebrali perinatali causa spesso smorfie e spasmi facciali, in particolare durante il parlare e il mangiare e la funzione bulbare è solitamente compromessa.

L’atetosi accompagna più spesso la paralisi cerebrale, un termine generico per un gruppo di disturbi cerebrali motori-sensoriali manifestati fin dalla prima infanzia e attribuiti a varie eziologie (Kyllerman, 1982; Foley, 1983; Murphy et al., 1995; Goddard-Finegold, 1998; Morris et al., 2002b; Cowan et al., 2003; Ashwal et al., 2004; Koman et al., 2004; Keogh e Badawi, 2006). Oltre ai disturbi motori manifestati principalmente da debolezza e ipertonia (cioè spasticità, rigidità, atetosi, distonia), i pazienti con paralisi cerebrale possono avere deficit cognitivo, ritardo mentale, epilessia, problemi visivi e uditivi e altri deficit neurologici. Come risultato dell’ipertonia, molti pazienti con paralisi cerebrale non trattata sviluppano contratture fisse. Con l’avvento del trattamento con tossina botulinica, infusione intratecale di baclofene e rizotomia dorsale selettiva, accoppiata a terapia fisica aggressiva e farmaci antispastici, queste sequele possono essere in gran parte prevenute.

Sebbene vi sia stato un costante calo della mortalità infantile, l’incidenza della paralisi cerebrale è rimasta invariata. A causa della maggiore frequenza di nascite premature, la frequenza di alcuni tipi di paralisi cerebrale, come la diplegia spastica, è aumentata. In uno studio su bambini nati a 25 o meno settimane di gestazione completate, metà dei pazienti a 30 mesi di età sono stati considerati disabili, il 18% è stato diagnosticato con paralisi cerebrale e il 24% ha avuto difficoltà di andatura (Wood et al., 2000). Kernicterus, una volta una causa comune di paralisi cerebrale, è ora raro. Oltre a pietre miliari dello sviluppo ritardati e movimenti atetotici o distonici, i pazienti con kernicterus presentano spesso oftalmoparesi verticale, sordità e displasia dello smalto dentale. Sebbene una migliore cura perinatale abbia ridotto la frequenza delle lesioni correlate alla nascita, l’asfissia alla nascita con anossia è ancora una causa relativamente comune di paralisi cerebrale (Kuban e Leviton, 1994; Cowan et al., 2003). Insulti intrauterini, in particolare corioamnionite e rottura prolungata delle membrane (Murphy et al., 1995), potrebbe essere responsabile di molti dei casi di paralisi cerebrale. In uno studio su 351 neonati a termine con encefalopatia neonatale, convulsioni precoci o entrambi, esclusi i bambini con malformazioni congenite e evidenti disturbi cromosomici, la risonanza magnetica ha mostrato evidenza di un insulto acuto nel 69% – 80% (Cowan et al., 2003). La cifra più alta è correlata con l’evidenza di asfissia perinatale. Sia il peso sopra-normale che sotto-normale alla nascita sono anche fattori di rischio significativi per la paralisi cerebrale (Jarvis et al., 2003). Questi dati suggeriscono fortemente che gli eventi nel periodo perinatale immediato sono più importanti nella lesione cerebrale neonatale. Un’analisi di 58 cervelli di pazienti con diagnosi clinica di paralisi cerebrale ha mostrato un’ampia variazione morfologica, ma gli autori sono stati in grado di classificare i cervelli in tre categorie principali: mantello cerebrale assottigliato (n = 10), idrocefalo (n = 3) e microgiria-pachigiria (n = 45) (Tsusi et al., 1999). Dei 19 cervelli esaminati al microscopio, quattro mostravano materia grigia eterotopica, tre mostravano piegatura corticale (displasia corticale) e tre mostravano citomegalia neuronale. La maggior parte dei cervelli esaminati ha mostrato un grado variabile di disorganizzazione laminale nella corteccia e disorientamento dei neuroni, suggerendo una migrazione neuronale compromessa durante lo sviluppo corticale. A causa del 5% al 10% della storia familiare di paralisi cerebrale atetoide, i fattori genetici sono considerati importanti nella patogenesi di questo disturbo (Fletcher e Foley, 1993). In uno studio basato sul registro svedese, si pensava che il 40% dei casi di paralisi cerebrale avesse una base genetica (Costeff, 2004). Un numero crescente di studi attira anche l’attenzione sull’infiammazione e sulle anomalie della coagulazione nei bambini con paralisi cerebrale. L’aumento delle concentrazioni di interleuchine, fattore di necrosi tumorale, anticorpi reattivi al lupus anticoagulante, anticardiolipina, antifosfolipide, antitrombina III, fattore di crescita epidermico e altri modelli anormali di citochine possono svolgere un ruolo importante nell’eziologia della paralisi cerebrale (Nelson et al., 1998; Kaukola et al., 2004). Kadhim e colleghi (2001) suggeriscono che una reazione precoce dei macrofagi e la produzione associata di citochine e la necrosi della coagulazione, insieme alla vulnerabilità intrinseca dell’oligodendrocita immaturo, portano alla leucomalacia peri-ventricolare, i cambiamenti neuropatologici più comuni riscontrati nei neonati prematuri che sviluppano paralisi cerebrale. Sebbene l’infezione e l’infiammazione, insieme ai radicali liberi, possano attivare il processo che porta alla leucomalacia periventricolare e persino alla progressione ritardata (Scott e Jankovic, 1996), la causa o la patogenesi della paralisi cerebrale non è ancora ben compresa.

Spesso indicato come encefalopatia statica, il deficit neurologico associato alla paralisi cerebrale può progredire nel tempo. Le curve di sviluppo motorio derivate dalla valutazione dei pazienti con la misura della funzione motoria lorda, utilizzata per prognosticare la funzione motoria lorda nei pazienti con paralisi cerebrale, indicano che, a seconda del loro livello di compromissione (livelli da I a V) da 3 a 10 anni dopo la nascita, il decorso naturale diventa statico (Rosenbaum et al., 2002). Noi e altri, tuttavia, abbiamo scoperto che alcuni pazienti continuano a progredire e altri possono progredire dopo un periodo di decorso statico. In circa la metà dei pazienti con paralisi cerebrale, i movimenti anormali diventano evidenti entro il primo anno di vita, ma in alcuni casi potrebbero non apparire fino alla quinta decade o anche più tardi. Il meccanismo con cui tale disturbo del movimento “a insorgenza ritardata” diventa progressivo dopo decenni di un decorso statico è sconosciuto (Scott e Jankovic, 1996), ma è stata considerata la rigenerazione aberrante e la germinazione delle fibre nervose. In contrasto con le altre forme di paralisi cerebrale (ad es., diplegico o spastico ed emiplegico), la varietà atetoide, che costituisce solo circa un quarto di tutti i casi, di solito non è associata a un significativo deterioramento cognitivo o epilessia. Sebbene qui sia enfatizzata l’atetosi, il disturbo del movimento più comune nei pazienti con paralisi cerebrale è la spasticità (Albright, 1995).

Molti altri disturbi associati a ritardo dello sviluppo e ritardo mentale possono causare atetosi. Alcuni sono dovuti a errori nel metabolismo e includono acidurie, lipidosi e sindrome di Lesch-Nyhan (Jankovic et al., 1988; Stacy e Jankovic, 1995; vedi Riquadro 16-1). Sebbene l’atetosi sia solitamente associata a lesioni cerebrali perinatali, gli studi di neuroimaging spesso non riescono a mostrare la patologia dei gangli della base. Infine, i movimenti atetotici, o” pseudoatetosi”, possono essere osservati in pazienti con grave deficit propriocettivo (Sharp et al., 1994).