Anatomia chirurgica

La tacca tiroidea superiore, cricoide e tacca soprasternale di solito può essere facilmente palpata attraverso la pelle. Lo spazio cricotiroideo può essere identificato palpando una leggera rientranza immediatamente sotto il bordo inferiore della cartilagine tiroidea. Le arterie cricotiroidi attraversano l’aspetto superiore di questo spazio su ciascun lato e si anastomizzano vicino alla linea mediana.

L’arteria innominata attraversa da sinistra a destra anteriore alla trachea all’ingresso toracico superiore. Le sue pulsazioni possono essere palpate e occasionalmente osservate nella tacca soprasternale specialmente in caso di nave alta, rappresentando una controindicazione per una tracheostomia percutanea o aperta al capezzale.

L’istmo della ghiandola tiroidea si trova attraverso il 2 ° al 4 ° anelli tracheali e deve essere affrontato in qualsiasi procedura a o intorno alla trachea superiore.

Indicazioni per PDT

Sono le stesse di una tracheotomia operativa aperta di routine con particolare attenzione alle controindicazioni.1

Preparazione per Tracheostomia

una Volta che la decisione di eseguire una tracheotomia è stato fatto, il chirurgo deve determinare se il paziente è un buon candidato per la chirurgia e il ottenere il consenso informato scritto. Inoltre, è necessario valutare la gamma di movimento del collo. Il team di tracheostomia, compresi i chirurghi e gli anestesisti devono discutere l’intera sequenza e le alternative alla procedura. Tutte le apparecchiature devono essere disponibili e funzionare correttamente.

Attrezzature

Un approccio irreggimentato alla preparazione e all’esecuzione della procedura ha dimostrato di ridurre significativamente l’incidenza di complicazioni procedurali4.

Il nostro approccio include le seguenti attrezzature e protocolli:

• Utilizziamo abitualmente Cook Blue Rhino single dilatator kit e videobronchoscopy per eseguire la procedura.
• Deve essere disponibile quanto segue:
  • Un anestesista curante deve essere presente per il mantenimento delle vie aeree, la fornitura di sedazione endovenosa e l’esecuzione della broncoscopia.
  • Un rotolo di intubazione e un gancio cricoide.
  • Aprire il set di tracheostomia.

Tecnica

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La tecnica qui descritta si basa sul principio di Seldinger 2. La tecnica che usiamo è stata prima descritta e successivamente modificata da Ciaglia 3. L’uso della broncoscopia è stato introdotto per la prima volta da Marelli et al ed è stato successivamente adottato da molti centri 4, 5.

Posizionamento

1. Il collo del paziente è esteso su un rotolo di spalla (a meno che non vi sia una controindicazione).
2. L’anestesista si trova all’estremità della testa del letto e sotto la laringoscopia diretta posiziona il tubo endotracheale (ETT) in modo che il bracciale sia a metà strada a livello delle corde vocali.

Incisione

1. Iniettiamo regolarmente la pelle con lidocaina all ‘ 1% con soluzione di epinefrina 1:100.000.
2. Può essere utilizzata un’incisione orizzontale o verticale centrata sul bordo inferiore della cartilagine cricoide. Usiamo abitualmente un’incisione verticale di 3-4 cm.

Posizionamento dell’ago introduttore

1. Una dissezione minima viene eseguita sul tessuto pretracheale per spingere l’istmo tiroideo verso il basso.
2. La laringe è stabilizzata e tirata cephalad con la mano sinistra dell’operatore.
3. Viene quindi eseguita una broncoscopia e il riflesso della luce viene utilizzato per selezionare il sito migliore per l’ago introduttore.
4. Posizionando l’ago sul bordo inferiore del riflesso della luce, la punta dell’ago viene diretta caudad nel lume tracheale evitando la parete tracheale posteriore a tutti i costi.

Introduzione del filo guida, dello stiletto e della dilatazione iniziale del tratto
L’ago viene prelevato mantenendo la cannula nel lume tracheale. Un filo guida con punta a J viene quindi posto sotto la visione. Lo stiletto viene quindi posizionato con la cresta di sicurezza diretta verso la punta del filo. Il tratto viene quindi dilatato con il dilatatore 8 FR.

Dilatazione con il dilatatore Rinoceronte blu
Il dilatatore rinoceronte blu viene caricato sullo stiletto con la punta appoggiata sulla cresta di sicurezza. Il dilatatore viene spostato dentro e fuori per dilatare in modo ottimale il tessuto tra la pelle e il lume tracheale. Il rinoceronte blu dilatatore non è mai avanzato oltre il punto in cui 40 marchio FR scompare sotto il livello della pelle.

Posizionamento del tubo tracheostomico

1. Un tubo tracheostomico viene caricato sul dilatatore
   – Femmine: un tubo tracheostomico Shiley con risvolto di taglia 6 viene caricato sul dilatatore 26 FR
   – Maschi: un tubo di tracheostomia Shiley con risvolto di dimensioni 8 viene caricato sul dilatatore 28 FR
2. Il dilatatore viene quindi caricato sulla cresta di sicurezza dello stiletto e inserito nel lume tracheale sotto visualizzazione diretta.

Conferma del posizionamento
Il broncoscopio viene prelevato dall’ETT e introdotto attraverso il tubo tracheostomico. Il posizionamento è confermato visualizzando la carina.

Fissaggio del tubo
Fissiamo abitualmente il tubo con 2 punti di sutura di 2-0 nylon su ciascun lato della flangia. Inoltre, un nastro per tracheostomia viene utilizzato per tenere il tubo in posizione. Un tubo di prolunga flessibile viene utilizzato per collegare il tubo al circuito del ventilatore per evitare un eccessivo movimento del tubo nell’immediato periodo postoperatorio.

Considerazione postoperatoria

Una radiografia del torace non è richiesta di routine fintanto che l’intera procedura è stata eseguita sotto visualizzazione diretta e non ci sono stati eventi avversi intraoperativamente6. La cura postoperatoria è la stessa della procedura aperta.

Il tratto tra la pelle e il lume tracheale richiede un po ‘ più tempo (10-14 giorni) per maturare in quanto non vi è alcuna dissezione formale strato per strato coinvolta. Pertanto, eseguiamo il primo cambio del tubo il giorno 10-12 postoperatorio.

Bibliografia

1. Goldenberg D, Bhatti .N. Gestione delle vie aeree compromesse nell’adulto, in Otorinolaringoiatria: Head & Chirurgia del collo, Cummings CW, Editor. 2005, Mosby
2. Seldinger, S. I., Sostituzione del catetere dell’ago nell’arteriografia percutanea; una nuova tecnica. Acta Radiol, 1953. 39(5): p. 368-76.
3. Ciaglia, P., R. Firsching e C. Syniec, tracheostomia dilatativa percutanea elettiva. Una nuova procedura semplice comodino; relazione preliminare. Petto, 1985. 87(6): pag. 715-9.
4. Bhatti N, Mirski M, Tatlipinar A, Koch WM, Goldenberg D. Riduzione del tasso di complicanze nelle tracheostomie di dilatazione percutanea. Laringoscopio, 2007. 117(1):172-5.
5. Marelli D, Paul A, Monilidis S, Walsh G et al. Tracheostomia percutanea guidata endoscopica: primi risultati di uno studio consecutivo. J Trauma. 1990. 30(4):433-5.
6. Hoehne F, Ozaeta M, Chung R. La radiografia del torace di routine dopo tracheostomia percutanea non è necessaria. Am Surg, 2005. 71(1):51-3.