DISCUSSIONE

La maggior parte dei casi di orticaria cronica nei bambini sono idiopatici. Stimoli fisici, infezioni e stress comprendono la maggior parte dei fattori causali identificati.1-4

L ‘ associazione di orticaria cronica con malattia autoimmune della tiroide è stata frequentemente riportata negli adulti. La prevalenza nelle serie adulte varia dal 14% al 33%.5-7

La prevalenza di autoimmunità tiroidea nel nostro studio era 4.3%, di molto inferiore a quella degli adulti serie di orticaria cronica, ma superiore alla prevalenza riferito alla data per età corrispondenti bambini: in due studi basati sulla popolazione del 10-11 per i 18 anni di età, Rallison e colleagues13 riportato una 1.27% prevalenza di tiroidite autoimmune in 4819 bambini, e Marwaha e colleagues14 trovato una prevalenza dell ‘ 1,6% in 6283 ragazze. Jaksic e colleghi15 hanno riscontrato una prevalenza dello 0,35% in 5462 bambini in età scolare.

Sebbene 90 del nostro intero gruppo di 187 bambini e adolescenti con orticaria cronica fossero maschi, tutti i pazienti con orticaria cronica e autoimmunità tiroidea erano femmine. Ciò è in accordo con i risultati di una maggiore prevalenza di autoimmunità tiroidea nelle donne negli studi trasversali.16 Altri ricercatori hanno anche dimostrato che l’associazione di orticaria cronica con autoimmunità tiroidea è più comune nelle femmine.17

La nostra revisione della letteratura non ha prodotto una grande serie di autoimmunità tiroidea nell’orticaria cronica nei bambini, sebbene siano stati pubblicati diversi casi. Dreyfus e colleghi8 hanno descritto un bambino di 9 anni con orticaria cronica e anticorpi microsomiali antitiroidei che avevano una remissione prolungata con il trattamento con tiroxina. Levine e colleghi11 hanno riferito di una ragazza di 11 anni che aveva orticaria cronica con anticorpi antitiroidei, che è stata anche trovata per avere la celiachia. La sua storia familiare ha rivelato orticaria cronica e autoimmunità tiroidea in tre generazioni sul lato materno. In un altro rapporto di due bambini, di età compresa tra 15 e 13 anni, con orticaria cronica, un bambino aveva anche diabete di tipo 1, aumento dei livelli di anticorpi antitiroglobulina e basso titolo di ANA; l’altro in seguito ha sviluppato artrite reumatoide giovanile di tipo sistemico. Aveva anche una storia familiare positiva di malattie autoimmuni, come la malattia della tiroide, il diabete di tipo 1 e la celiachia.12

Simile ai pazienti riportati da Levine e colleghi11 e Dalal e colleghi,12 quattro dei nostri pazienti avevano una storia familiare positiva di malattie autoimmuni e cinque avevano titoli positivi di ANA, con bassi livelli di C3 in due. Tuttavia, nessuno, tranne il paziente 4, aveva alcuna evidenza clinica o di laboratorio di malattia autoimmune diversa dall’autoimmunità tiroidea. Il paziente 4, il cui fratello era affetto da diabete di tipo 1, presentava anche un aumento dei livelli di anticorpi anti-GAD, ma ripetuti test di tolleranza al glucosio per via orale durante i due anni successivi di follow-up erano costantemente normali. È noto che il diabete di tipo 1 può coesistere con altre malattie endocrine e che gli anticorpi specifici dell’organo sono un evento frequente in questi pazienti.18 Jaeger e colleghi19 hanno scoperto che gli anticorpi associati al diabete di tipo 1 e gli anticorpi antitiroidei erano significativamente più frequenti nei parenti di primo grado di pazienti con diabete di tipo 1 rispetto ai controlli sani.

Tre dei nostri pazienti (nn.1, 5, 6) erano ipotiroidei. Il paziente 1 è stato diagnosticato durante il lavoro per l’orticaria cronica; paziente 6, tre anni prima della comparsa dell’orticaria; e il paziente 5, cinque anni dopo la comparsa dell’orticaria. In un altro paziente (n. 4), gli anticorpi antitiroidei sono stati rilevati solo cinque anni dopo la comparsa dell’orticaria. Questi risultati possono indicare che l’autoimmunità tiroidea nell’orticaria cronica è un processo in evoluzione e può manifestarsi prima, in concomitanza o diversi anni dopo la comparsa dell’orticaria. Possono anche spiegare la bassa prevalenza di autoimmunità tiroidea nella nostra serie rispetto agli adulti: i pazienti adolescenti con orticaria cronica possono essere diagnosticati con autoimmunità tiroidea solo come giovani adulti.

Il meccanismo per cui l’autoimmunità tiroidea è associata all’orticaria è poco conosciuto. Gli anticorpi IgG antitiroidei non possono essere direttamente coinvolti nella degranulazione dei mastociti e nella patogenesi dell’orticaria cronica, ma servono solo come indicatori di autoimmunità.6 Campioni di biopsia cutanea di pazienti con orticaria cronica, con o senza tiroidite di Hashimoto, erano indistinguibili mediante microscopia ottica e non è stata osservata alcuna deposizione di immunocomplesso.20 Diversi ricercatori hanno osservato l’attività di rilascio di istamina sierica in un sottogruppo di pazienti adulti con orticaria cronica attribuibile a un autoanticorpo IgG diretto contro la catena alfa del recettore IgE ad alta affinità (FceRIa) dei mastociti o, meno comunemente, contro le IgE stesse.9,10 Inoltre, il clustering di anticorpi antimicrosomiali tiroidei è stato trovato in pazienti con un test sierico autologo positivo, che indica la presenza di autoanticorpi che rilasciano istamina funzionale.21 In una serie di pazienti con orticaria cronica solo i pazienti con orticaria cronica e tiroidite di Hashimoto avevano anticorpi anti-Fce RI nei loro sieri che potevano indurre la degranulazione dei basofili normali.20 Questi anticorpi non sono stati studiati sistematicamente nei bambini con orticaria cronica. Greaves1 ha scoperto che tre dei sette pazienti testati di età compresa tra 13 e 16 anni avevano anticorpi anti-FceRI funzionali.

Nessuno dei tre pazienti ipotiroidei trattati con tiroxina ha avuto una remissione dell’orticaria, in contrasto con il paziente eutiroideo di 9 anni riportato da Dreyfus e colleghi,8 e i pazienti eutiroidei e ipotiroidei nella serie di Rumbyrt e colleghi22 e Gaig e colleghi.17 Inoltre, il paziente 6 ha sviluppato orticaria durante il trattamento con tiroxina (tabella 2). Sebbene abbiamo trattato solo bambini ipotiroidei, la nostra esperienza non supporta l’uso del trattamento con tiroxina in pazienti eutiroidei con orticaria cronica.

I pazienti eutiroidei con un anticorpo anti-TPO positivo presentano un rischio apprezzabile di progressione verso l’ipotiroidismo.16 Si raccomanda una rivalutazione annuale della funzione tiroidea in pazienti con orticaria cronica e aumento dei titoli antitiroidei.23 Tuttavia, la nostra esperienza mostra che l’autoimmunità tiroidea può comparire diversi anni dopo l’insorgenza dell’orticaria cronica, sottolineando l’importanza del follow-up e degli esami del sangue periodici per tiroxina/TSH e anticorpi antitiroidei nei bambini con orticaria cronica. Se i bambini e gli adolescenti con orticaria cronica e autoimmunità tiroidea appartengono al sottogruppo di pazienti con orticaria cronica con malattia autoimmune dei mastociti deve ancora essere determinato.