DISCUSSIONE

Il quarantasette percento (17/36) aveva punteggi Ganga hospital score38 superiori a 11/16. Questi dati indicano che le fratture incluse in questo studio erano gravi fratture aperte secondo le linee guida stabilite da BOAST39 (British Orthopaedic Association e British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons Standard for Trauma). Anche se la gravità della lesione era molto alta, sono stati gestiti con successo con la tecnica “fix and shift”, che è una tecnica relativamente più semplice rispetto ai metodi precedenti.

Nel presente studio, la fissazione esterna è stata utilizzata in preferenza alla chiodatura non definita perché questo gruppo di pazienti ha avuto una contaminazione significativa o una grave lesione dell’unità muscolotendinosa o perdita ossea o sminuzzazione segmentale dell’osso che ha formato il gruppo “ad alto rischio” secondo Bhandari et al.6 Bhandari et al.6 aveva riferito che l’unghia non riprodotta non alterava significativamente il rischio di non unione e infezione profonda rispetto alla fissazione esterna per le fratture di III B. Tutti i venti pazienti che avevano una fissazione esterna nello studio attuale avevano una contaminazione sotto forma di deposizione intramidollare di polvere e sabbia nel sito della frattura tibiale. Un chiodo senza nome avrebbe aumentato l’incidenza di infezione profonda. Giannoudis et al.5 rottura dell’impianto (pin) del 2,7% riportata con fissazione esterna per fratture da I a III B. Nello studio attuale, tra il gruppo di fissatori esterni, sebbene vi fossero incidenze di allentamento dei pin (27%), non vi era alcuna incidenza di rottura dei pin.

La chiodatura primaria alesata è stata eseguita quando l’arto aveva una contaminazione minima e non aveva perdita ossea segmentale o sminuzzazione segmentale. Ciò è supportato dal fatto che Court-Brown e Keating et al., 10, 11, 12 Bhandari et al., 6 Giannoudis et al., 5 e Larsen et al.13 aveva suggerito alesato chiodatura per III B fratture tibiali aperte. Giannoudis et al.5 riportato 3% di rottura dell’impianto con chiodatura alesata per fratture da I a III B. Nello studio attuale, non vi è stata incidenza di rottura dell’impianto a seguito di chiodatura alesata. Larsen et al.13 aveva riportato tassi più bassi di operazioni secondarie e malunion con chiodatura alesata rispetto a chiodatura senza nome. Nell’attuale studio, il gruppo di chiodatura alesato ha avuto solo tre casi di reintervento. Questi reinterventi erano innesti ossei. Keating et al.12 hanno riportato 23% di chiodatura di scambio nelle fratture IIIB che erano nulle nello studio corrente. Nello studio attuale, non vi era alcuna incidenza di guasto dell’unghia (impianto).

L’unione ossea primaria è stata raggiunta nel 50% dei casi in questo studio, mentre era del 66% nello studio di Gopal et al.23 La possibile ragione di ciò è la “gravità” della frattura che è indicata dal numero di fratture C3.3. L’incidenza del modello di frattura C3.3 è stata del 25% nello studio corrente rispetto al solo 3% nello studio di Gopal et al. Gopal ha riportato un tempo medio per l’unione della frattura di 25 e 30 settimane per i gruppi di fissazione interni ed esterni che nel presente studio sono stati riportati come 29 e 46 settimane. Anche in questo caso, i risultati di entrambi gli studi sono comparabili anche se la gravità del modello di frattura è maggiore nello studio attuale. Keating et al.12 ha riportato 43 settimane come tempo medio di unione nel gruppo di chiodatura alesata che era di 29 settimane nello studio corrente. Ciò ribadisce il fatto che l’inchiodatura alesata per fratture aperte III B meno contaminate con la tecnica fix and shift si traduce in un’unione rapida. Nello studio di Giannoudis et al., 5 il tasso di unione ossea complessiva è stato del 94% nel gruppo con fissatore esterno e del 97% nel gruppo con chiodo alesato, entrambi al 100% nello studio in corso. Il tasso di malunione tra il gruppo di chiodatura alesata è stato riportato come 7% da Keating e come 2.7% nello studio corrente. Questi dati mostrano che i risultati dell’inchiodatura alesata come modalità di fissazione nelle fratture tibiali aperte IIIB meno contaminate con la tecnica fix and shift sono paragonabili o addirittura migliori agli studi sopra citati.

In molti studi relativi a fratture di III B, l’innesto osseo a 8 settimane è stato incluso nel protocollo di trattamento stesso.6 Obremsky, 40, 41 a seguito di un sondaggio di 379 chirurghi traumatologici ha dichiarato che, sebbene esistessero variazioni, la maggioranza favoriva l’innesto osseo tra 4 e 8 settimane per difetti ossei segmentali. Nello studio attuale, l’innesto osseo è stato fatto a o dopo 8 settimane e dopo una buona guarigione dei tessuti molli. Nell’attuale studio, il tasso di innesto osseo era del 47% in totale (39% nel gruppo fissatore esterno e 8% nel gruppo inchiodato). Tuttavia, Gopal et al.23 riportato 27% innesto osseo (20% – gruppo fissatore esterno e 7% – gruppo di fissazione interna) per fratture III B e C. Il trentanove percento dell’innesto osseo sotto il gruppo di fissatori esterni nello studio attuale è dovuto all’incidenza del 25% del modello di frattura C3.3 che era solo del 3% nell’ambito dello studio di Gopal et al. Giannoudis et al.5 riportato 46% innesto osseo nel gruppo fissatore esterno che era solo 39% nello studio corrente nello stesso gruppo. Keating et al.12 riportato 26% e Giannoudis et al.5 ha riportato un innesto osseo del 15% dopo l’inchiodatura alesata di fratture di III B, che era solo dell ‘ 8% nello studio corrente sotto il gruppo alesato. Questi dati mostrano che il tasso di innesto osseo con la tecnica fix and shift è minore rispetto agli studi sopra citati. Dieci pazienti su 15 sono stati sottoposti a innesto osseo attraverso il segmento cutaneo anterolaterale e cinque attraverso il segmento cutaneo posteromediale. Il sito della frattura tibiale può essere raggiunto comodamente attraverso entrambi questi segmenti cutanei .6]. Le procedure secondarie e le reinterazioni, che sono difficili attraverso lembi fasciocutanei o muscolari o liberi, 18 sono molto più facili da eseguire con la tecnica fix and shift. Oltre alla minore incidenza di innesto osseo, la procedura secondaria di innesto osseo stesso diventa molto più sicuro da eseguire mantenendo la condizione della pelle in mente. Dieci pazienti su 15 sono stati sottoposti a innesto osseo attraverso il segmento cutaneo anterolaterale e cinque attraverso il segmento cutaneo posteromediale. Il sito della frattura tibiale può essere raggiunto comodamente attraverso entrambi questi segmenti cutanei .6]. Le procedure secondarie e le reinterazioni sono difficili attraverso lembi fasciocutanei, muscolari o liberi.18

Le procedure di stimolazione ossea (fissazioni secondarie e innesti ossei) sono state definite come “reinterazioni” da Bhandari et al.6 Nell’ambito della tecnica dello spostamento e della correzione, il tasso globale di reoperation è 50% che è 42% nell’ambito del gruppo esterno del fissatore e 8% nell’ambito del gruppo di chiodatura alesato. Il tasso complessivo di reintervento è del 34% secondo lo studio di Gopal, che mostra ancora una volta che il più alto tasso di reintervento nello studio attuale è dovuto all’aumento del numero di fratture C3.3. Sotto il gruppo di fissatori esterni, Giannoudis et al.5 ha riportato il tasso di reintervento del 68,5% che è solo del 42% nello studio corrente. Sotto alesato chiodatura gruppo, Giannoudis et al.5 ha riportato il tasso di reintervento del 31,6% che è solo dell ‘ 8% nello studio corrente.

Considerando l’infezione, il tasso di infezione profonda è stato riportato come 14% nello studio corrente rispetto a 9.5% da Gopal et al.23 Nell’ambito del gruppo di fissatori esterni, l’attuale studio riporta il tasso di infezione profonda dell ‘ 11% rispetto al 16,2% riportato da Giannoudis et al.5 Nell’ambito del gruppo di chiodatura alesata, l’attuale studio riporta il tasso di infezione profonda del 2,7% rispetto al 6,4% riportato da Giannoudis et al.5 Rajasekaran et al.38 aveva riportato un tasso di infezione di 39.2% nel gruppo III (Glagow Coma Scale GHS – 11-16) e il tasso di infezione per un gruppo simile nello studio corrente era del 22%. Il tasso di infezione cronica da pin track è stato segnalato come 32.2% da Giannoudis, 5 37% da Gopal et al., 23 e 27% nello studio corrente. Questi dati mostrano che il tasso di infezione profonda è paragonabile o migliore rispetto a studi simili.

Tasso di malunione (Larsen et al.13) era 11% nell’ambito del gruppo esterno del fissatore e 2,7% nell’ambito del gruppo alesato del chiodo nell’ambito della tecnica del cambiamento e della correzione. Giannoudis et al.5 ha riportato tassi di malunione del 20% nel gruppo fissatore esterno e del 6% nel gruppo chiodo alesato. La tecnica Fix and shift ha portato a una minore incidenza di malunion rispetto agli studi precedenti.

Sebbene fasciocutanea,17 surale,20 elica,16,21 e adipofascial22 lembi sono stati comunemente utilizzati per la chiusura di difetti della pelle,15,16 Hallock25 riportato 30% complicazioni con lembi fasciocutanei e Almedia20 riportato 25% complicazioni e 4,5% fallimento con lembi dell’arteria surale, mentre l’articolo attuale riporta solo 19% complicazioni e 2,7% fallimento con spostamento settocutaneo. Panse et al.35 ha dichiarato che i lembi perforatori e fasciocutanei possono coprire solo difetti cutanei limitati e se la lunghezza del lembo perforatore è superiore a un terzo della lunghezza della gamba, questo lembo ha avuto 6 volte più possibilità di necrosi. L’attuale studio ha dimostrato che 14 ferite aperte > 20 cm e dieci ferite tra 10 e 20 cm sono state gestite con successo da spostamento settocutaneo che sarebbe stato molto difficile con lembi perforatori fasciocutanei e pedicolati. La complicanza più comune di congestione venosa dopo elica perforator flaps21 non si incontra con spostamento settocutaneo.

Lembi muscolari pedicolati come gastrocnemio,23 hemisoleus,23 e peroneus brevis24 sono stati usati frequentemente. Questi lembi forniscono qualche difficoltà nell’avvicinarsi all’osso per le procedure secondarie18,26 e possono coprire solo difetti limitati. Hallock25 aveva riportato una complicazione del 27% con lembi muscolari pedicolati. Anche se Chan et al.18 e Nanchahal19 hanno favorito i lembi muscolari per migliorare l’unione ossea, Nanchahal19 ha convenuto che i lembi muscolari innestati sulla pelle sono meno resistenti anche a traumi minori. Lo spostamento settocutaneo può tollerare le procedure secondarie molto meglio dei flap muscolari41 (15/36 sono stati sottoposti a innesto osseo attraverso il lembo spostato). I lembi liberi del perforatore e del muscolo sono stati usati coprono i grandi difetti della pelle sopra la gamba.25 Il tempo chirurgico, la morbilità del sito donatore e il tasso di fallimento sono molto meno con lo spostamento settocutaneo che con lembi liberi per coprire grandi difetti. Il tasso di complicanze con lembi liberi è del 39% come riportato da Hallock.25 Secondo Parrett et al.42 c’è stata una tendenza decrescente verso lembi liberi. Le procedure secondarie di perfezionamento come la liposuzione e il debulking dei lembi liberi per l’aspetto estetico sono necessarie con i lembi perforatori liberi.43 Hui-Chou et al.43 riportato 32 procedure di affinamento in settanta lembi. Rispetto alle osservazioni di cui sopra, lo spostamento settocutaneo non ha avuto alcuna morbilità del sito donatore e non ha avuto bisogno di alcuna procedura di perfezionamento. Fix e flap technique5, 23 riportato da Gopal et al. lembi muscolari pedicolati o liberi suggeriti per coprire i difetti dei tessuti molli nelle fratture tibiali III B. Gopal et al.23 aveva riportato 3.5% muscolare lembo fallimento. L’attuale studio riporta il 2,7% del fallimento del turno settocutaneo.

La distribuzione dei perforatori settocutanei e dei loro perforasomi è stata ben definita da Saint-Cyr et al.37 Avevano descritto tre gruppi di perforatori septocutanei dell’arteria tibiale posteriore a 4-9 cm, 13-18 cm e 21-26 cm dalla linea intermalleolare. Perforatori settocutanei dall’arteria tibiale posteriore attraversano tra soleo e flessore digitorum longus. I perforatori dell’arteria tibiale anteriore sono più grandi a 21-26 cm dalla linea intermalleolare e più piccoli a livello distale. Perforatori settocutanei dall’arteria tibiale anteriore attraversano tra peroneus longus ed estensore digitorum longus. I perforatori settocutanei peroneali predominano a 13-18 cm dalla linea intermalleolare. Perforatori settocutanei dall’arteria peroneale attraversano tra peroneus brevis e flessore hallucis longus. Per concludere, i perforatori delle arterie tibiali anteriori e posteriori predominano a livello di 4-9 cm, quelli delle arterie tibiali peronee e posteriori a livello di 13-18 cm e quelli delle arterie tibiali anteriori e posteriori a livello di 21-26 cm. L’incisione sul polpaccio posteriore per lo spostamento settocutaneo si trova tra i territori dell’arteria tibiale e peroneale posteriore. Rubino et al.44 hanno dichiarato che la raccolta di un lembo basato su un singolo perforatore produce “iper perfusione” di questo perforatore. Lo spostamento settocutaneo è un modo indiretto di raccogliere un lembo che si basa su due o tre perforatori e sui loro perforasomi, il numero dei perforatori è direttamente proporzionale alla lunghezza dell’incisione posteriore. Quindi, il segmento cutaneo fasciocutaneo ottenuto eseguendo lo spostamento settocutaneo ha aumentato l’afflusso di sangue a causa dell’iperperfusione dei perforatori coinvolti.

Nello studio attuale, lo spostamento settocutaneo è stato aumentato immediatamente dopo la fissazione scheletrica (entro 13 h in 27 casi e entro 24 h in 9 casi). Ciò è supportato dal fatto suggerito da D’Alleyrand et al.45 la tempistica della copertura del lembo era un predittore significativo di complicanze correlate al lembo nelle fratture III B. La loro inferenza era che il ritardo oltre 1 settimana era associato ad un aumento giornaliero del tasso di infezione del 16%. Immediato o molto presto copertura lembo è stato suggerito anche da Giannoudis et al., 5 Gopal et al.,23 e Soni et al.46