L’infarto del ventricolo destro può verificarsi in isolamento o con infarto miocardico ventricolare sinistro inferoposteriore acuto. Infatti, l’infarto del ventricolo destro si verifica in ben il 30-50% dei pazienti che hanno un infarto miocardico acuto inferiore, ed è emodinamicamente significativo in circa la metà di questi pazienti. Poiché il trattamento dell’infarto ventricolare destro differisce da quello dell’infarto ventricolare sinistro più comune, è importante che i medici siano consapevoli della condizione e intervengano di conseguenza.1-5

Classicamente, l’infarto ventricolare destro si presenta come infarto acuto inferiore, ipotensione e pressione venosa giugulare elevata, con campi polmonari chiari. Tuttavia, questi risultati sono osservati in meno del 25% dei pazienti con infarto ventricolare destro acuto. Pertanto, i dati emodinamici, insieme a un elettrocardiogramma o ecocardiogramma/angiogramma radionuclide, devono essere ottenuti precocemente per confermare la diagnosi.5-8 In questo numero di American Family Physician, Horan e Flowers9 descrivono la diagnosi di infarto ventricolare destro.

La diagnosi corretta è fondamentale nella gestione di pazienti che si presentano con bassa gittata cardiaca e bassa pressione arteriosa nell’ambito di infarto miocardico acuto. L’infarto ventricolare destro riduce la compliance del ventricolo destro, portando ad una riduzione del riempimento ventricolare destro e ad una diminuzione del volume dell’ictus ventricolare destro. Di conseguenza, il riempimento ventricolare sinistro e il volume della corsa diminuirebbero, causando una diminuzione della pressione arteriosa. Grave disfunzione ventricolare destra può essere associata a shock cardiogeno. In questi casi, il trattamento convenzionale può essere deleterio. La terapia iniziale per un paziente con infarto ventricolare destro acuto che ha ipotensione è l’espansione del volume, con l’uso di soluzione salina normale per aumentare il riempimento del ventricolo destro. Ciò a sua volta aumenterà il riempimento del ventricolo sinistro sottopieno e aumenterà la gittata cardiaca.10,11

In alcuni pazienti con infarto acuto del ventricolo destro, il carico del volume provoca la dilatazione del ventricolo destro, che potrebbe compromettere l’uscita ventricolare sinistra, perché la pressione aggiunta nel pericardio non consente al ventricolo sinistro di riempirsi. Per evitare questa complicazione, può essere necessario il monitoraggio emodinamico. Deve essere preso in considerazione un supporto inotropico positivo se la gittata cardiaca non migliora in seguito al carico volumetrico.

La somministrazione di dobutamina riduce la resistenza vascolare polmonare e quindi riduce il postcarico ventricolare destro, migliorando la funzione cardiaca.12 Dobutamina può essere iniziata a 5 µg per kg al minuto, e la dose può essere titolata fino a 20 µg per kg al minuto, se necessario. Diuretici e nitrati, che riducono il precarico, possono diminuire la gittata cardiaca e indurre ipotensione significativa in presenza di infarto ventricolare destro. Devono essere usati con cautela in questa impostazione.

I pazienti con infarto miocardico inferiore che hanno associato infarto del ventricolo destro hanno un aumentato rischio di morbilità e mortalità precoce. Riperfusione precoce con terapia trombolitica o angioplastica coronarica transluminale percutanea primaria (PTCA) può ridurre le dimensioni dell’infarto e migliorare la sopravvivenza a breve termine in molti di questi pazienti.13 Nei pazienti con infarto del ventricolo destro, l’uso della terapia trombolitica è associato a un’incidenza di mortalità ospedaliera inferiore di 4,2 volte e a un tasso di complicanze inferiore di 2,4 volte.14 Nei pazienti con infarto del ventricolo destro, la riperfusione completa dell’arteria coronaria destra con PTCA ha portato al drammatico recupero della funzione ventricolare destra e ad un miglioramento dell’esito clinico. Tuttavia, la riperfusione non riuscita è stata associata ad un alto tasso di mortalità ospedaliera.15

Nonostante gli effetti emodinamici acuti potenzialmente letali dell’infarto ventricolare destro, la maggior parte dei pazienti ha un miglioramento emodinamico precoce spontaneo e il successivo recupero della funzione ventricolare destra. La prognosi dopo infarto ventricolare destro è correlata al grado di coesistenza della disfunzione ventricolare sinistra. I pazienti che sopravvivono alla fase acuta tendono a mostrare un miglioramento più clinico ed emodinamico del ventricolo destro rispetto a quello sinistro, in parte a causa della massa muscolare ventricolare destra inferiore e della presenza di flusso sanguigno coronarico al ventricolo destro sia durante la sistole che durante la diastole.10,12