Trypanosoma brucei (gambiense o rhodesiense)

Mosche Tsetse sono gli unici vettori di T. brucei specie. Entrambe le sottospecie differiscono per quanto riguarda l’occorrenza geografica, sottospecie di mosche tsetse, l’ambiente in cui questi vettori possono abbondare e, in particolare, per quanto riguarda le loro manifestazioni cliniche e il decorso temporale della malattia. T. B. gambiense (tripanosomiasi dell’Africa occidentale) ha un decorso cronico, la meningoencefalite cronica si sviluppa frequentemente solo molti mesi, o addirittura anni, dopo l’inoculazione dell’agente patogeno, mentre T. b. rhodesiense (tripanosomiasi dell’Africa orientale) esegue regolarmente un decorso subacuto e la meningoencefalite subacuta/cronica può svilupparsi entro pochi mesi dall’esposizione (Kennedy, 2006; Brun et al., 2010).

Il chancre tripanosomiale si sviluppa nel sito di inoculazione (morso di mosca tsetse) e in poche settimane i tripanosomi si diffondono nel sistema emolinfatico, portando al primo stadio della tripanosomiasi africana; oltre alla febbre, la linfoadenopatia è il segno distintivo di questo stadio della malattia. Gradualmente i tripanosomi penetrano e si moltiplicano all’interno del CSF, dei capillari cerebrali e del tessuto cerebrale. La variazione antigenica tripanosomiale, con conseguente continua sfida antigenica, porta alla ripetuta secrezione di una grande quantità di IgM nel sangue e nel liquido cerebrospinale. Istologicamente le meningi e il parenchima cerebrale pericapillare mostrano infiltrazione linfocitica e plasmacellulare (Kennedy, 2006; Brun et al., 2010).

L’ulteriore decorso clinico della tripanosomiasi africana si evolve infine — nel secondo stadio – in un esordio insidioso di una meningoencefalite subacuta (T. b. rhodesiense) o cronica (T. b. gambiense). Le caratteristiche neurologiche corrispondono a un’encefalopatia diffusa, alla disregolazione dei cicli sonno–veglia (“malattia del sonno”), ai segni localizzanti, alla disregolazione del sistema nervoso vegetativo, alla compromissione della coscienza (“malattia del sonno”) e, infine e invariabilmente, alla morte.

La dimostrazione dei parassiti microscopicamente in striscio di sangue, ghiandola linfatica o trypanosomal ulcera aspirato nel primo stadio della malattia può essere rafforzata da tecniche di concentrazione, microematocrito centrifugazione e modificato tecniche quantitative puffy coat. Poiché l’insorgenza della fase meningoencefalitica è molto insidiosa, tutti i pazienti con tripanosomiasi africana di primo stadio necessitano di un esame CSF immediato. Qualsiasi riscontro patologico nel liquido cerebrospinale deve essere interpretato come la presenza del secondo stadio della malattia. L’esame del CSF di solito mostra un aumento del numero di linfociti, cellule di morula ( = plasmacellule) e livelli di IgM altamente aumentati. I tripanosomi mobili possono essere visti ad alto ingrandimento nelle preparazioni fresche del CSF (la centrifugazione aumenta la probabilità di rilevamento). I tripanosomi possono anche essere visti nello striscio di sangue e / o nel liquido linfatico. L’inoculazione di sangue, linfa o fluido tissutale o CSF in ratti o topi da laboratorio è un metodo affidabile per aumentare il T. brucei rhodesiense, ma è molto inaffidabile nella diagnosi sospetta di T. b. gambiense. La diagnosi clinica può essere supportata da test immunologici, ad esempio test di fissazione del complemento, ELISA, ELISA di cattura dell’antigene, IFAT e test di agglutinazione, ad esempio test di agglutinazione della carta – CATT o CIATT, rispettivamente (Kennedy, 2006).

Per decenni, il trattamento delle due forme di tripanosomiasi africana è rimasto in gran parte invariato. Un pilastro assoluto del secondo stadio tripanosomiasi africana è che i pazienti hanno bisogno di agenti terapeutici che sono attivi contro il primo stadio e il secondo stadio allo stesso modo. Indipendentemente dallo stadio, l’agente chemioterapico tripanocida per T. b. gambiense è eflornitina. Nelle aree in cui questo farmaco non è disponibile pentamidina può essere utilizzato. Suramin può essere raccomandato come trattamento di primo stadio seguito da melarsoprol per la terapia dello stadio meningoencefalitico. Nella tripanosomiasi dell’Africa orientale (T. b. rhodesiense) L’eflornitina ha poco o nessun effetto, quindi è assolutamente necessario un approccio terapeutico a due stadi (Suramin per il primo stadio seguito da Melarsoprol per il secondo stadio). L’eflornitina viene somministrata alla dose di 100 mg/kg di peso corporeo per via endovenosa ogni 6 ore per 2 settimane, seguita da 75 mg/kg di peso corporeo per via orale, ogni 6 ore per altre 4 settimane. Questo dosaggio si applica a entrambe le fasi della malattia del sonno dell’Africa occidentale T. b. gambiense. In T. B. rhodesiense il trattamento inizia con suramin (prima viene somministrata una dose di prova con 4 mg/kg di peso corporeo per via endovenosa), quindi, 2 giorni dopo, la prima dose viene somministrata con 10 mg/kg di peso corporeo per via endovenosa, seguita da 20 mg/kg di peso corporeo per via endovenosa nei giorni 2, 8, 14, 20 e 26. Dopo aver terminato questo ciclo di trattamento, nella tripanosomiasi dell’Africa orientale (T. b. rhodesiense, stadio meningoencefalitico), il melarsoprol in dosaggio ascendente viene somministrato per 2 settimane, seguito da una dose ripetuta 1 settimana dopo la fine del primo ciclo di trattamento. In caso di meningoencefalite recidivante o resistente, viene ripetuto un ciclo completo di melarsoprol. In caso di resistenza al melarsoprol, nifurtimox può essere somministrato in un dosaggio di 2,0–2,5 mg/kg di peso corporeo per via orale, ogni 6 ore, per un periodo totale di 3 mesi. Il dosaggio di nifurtimox può essere aumentato fino a 5 mg/kg di peso corporeo per via orale, ogni 6 ore (durata 1 mese) (Barrett, 2010; Burri, 2010; Lutje et al., 2010; Yun et al., 2010).

Recentemente, una terapia combinata di nifurtimox ed eflornitina è stata testata in uno studio prospettico randomizzato di fase III, rendendo il trattamento più sicuro, economico e più facile da somministrare (Priotto et al., 2009).

Una grande sfida e svantaggio nel trattamento della malattia africana del sonno sono gli effetti collaterali potenzialmente fatali degli agenti chemioterapici tripanocidi. Considerando che gli effetti collaterali di pentamidina, suramina ed eflornitina di solito non sono pericolosi per la vita, sono stati riportati tassi di mortalità del 5% a causa dei gravi effetti avversi del melarsoprol. I pazienti con tripanosomi dimostrabili nel CSF sono ad aumentato rischio di encefalopatia indotta da melarsoprol, che viene generalmente osservata entro 2 settimane dall’inizio del trattamento. La terapia concomitante con prednisolone può prevenire l’encefalopatia arsenicale, che si manifesta con compromissione della coscienza, febbre e convulsioni. Tuttavia, può essere difficile discriminare l’encefalite tripanosomiale in corso, in deterioramento o addirittura di recente sviluppo dall’encefalopatia arsenicale. Entrambe le entità della malattia possono portare ad un aumento della pressione intracranica, e quindi, il rubinetto spinale in caso di deterioramento neurologico è scoraggiato. Pertanto, potrebbe non essere possibile discriminare queste due entità della malattia mediante il deterioramento del liquido cerebrospinale. Il trattamento dell’aumento della pressione intracranica è obbligatorio nell’encefalopatia arsenicale; ai pazienti viene somministrato un bolo endovenoso di mannitolo, corticosteroidi e, in caso di convulsioni, diazepam o fenobarbital. L’insufficienza cardiaca o l’aritmia cardiaca possono complicare il corso del trattamento. Poiché la maggior parte dei pazienti trattati con arsenicali sviluppa grave diarrea, elettroliti squilibrati possono complicare il quadro clinico dell’encefalopatia arsenicale e il suo trattamento (Kennedy, 2006). La prognosi ancora desolante della malattia del sonno rende urgente la profilassi o addirittura l’eliminazione (Welburn e Maudlin, 2012).