Gli Stati Uniti spendono il 18 per cento del loro prodotto interno lordo (PIL) per l’assistenza sanitaria, ma, con alcune misure, è il meno sano di tutti i suoi paesi peer. Si pensa che circa trillion 1 trilione sia una spesa dispendiosa e il 14% di questo (billion 140 miliardi) è dovuto allo spreco clinico. Le organizzazioni sanitarie possono cambiare questa traiettoria dispendiosa applicando metodi di miglioramento della qualità per migliorare i loro processi.

Poiché l’assistenza sanitaria è complessa, molti nel settore ritengono che i controlli e la standardizzazione suggeriti dai metodi di miglioramento della qualità siano difficili da adottare per l’industria. Ma i metodi generali di miglioramento della qualità-definizione della qualità, sviluppo di misure di miglioramento, identificazione delle variazioni, utilizzo di grafici di controllo e esecuzione di cicli Plan-Do-Study-Act (PDSA)—sono stati applicati con successo ai processi sanitari, all’assistenza sanitaria e alla salute.

Con la corretta applicazione di dati e analisi all’interno del quadro di miglioramento della qualità appropriato, le organizzazioni sanitarie possono affrontare il controllo della qualità e il miglioramento in modo scientifico ed efficace.

Controllo di qualità nel settore sanitario: cinque principi guida

I metodi di miglioramento della qualità sono stati comunemente utilizzati in agricoltura e in ambienti di produzione basati su processi, ma alcuni ritengono che questi metodi non possano essere applicati all’assistenza sanitaria a causa della sua natura artigianale. La cura del paziente non è in genere vista come un processo che può essere migliorato. I medici si affidano alla loro esperienza per prendersi cura dei pazienti, prendendo decisioni su misura un caso alla volta. Uno dei maggiori ostacoli al miglioramento della qualità nell’assistenza sanitaria non è capire che sistemi e processi possono coesistere con un’assistenza personalizzata. Con questa comprensione, gli sforzi di miglioramento della qualità possono concentrarsi sulle routine mentre i medici offrono ancora cure uniche per il paziente.

Quando si applicano metodi e strumenti di miglioramento della qualità per l’assistenza sanitaria, ci sono cinque principi guida organizzazioni sanitarie dovrebbero prendere in considerazione.

#1: Facilitare l’adozione attraverso progetti di miglioramento pratici

Semplicemente esporre i medici a idee e discutere di casi di studio sul miglioramento della qualità non li motiva ad adottare iniziative di miglioramento. La teoria e la metodologia del miglioramento della qualità sono meglio apprese attraverso il lavoro di miglioramento pratico, applicandolo all’ambiente clinico reale. Identificare un’area importante per i medici e creare la piattaforma per il miglioramento faciliterà l’adozione.

#2: Definire la qualità e ottenere un accordo

Ottenere un accordo sulla definizione di qualità in un particolare contesto stabilisce cosa misurare e come raccogliere dati su tali misure. L’Istituto di Medicina (IOM) ha sviluppato un quadro di qualità attorno a sei obiettivi per i sistemi sanitari, ma il più saliente per definire la qualità afferma che le misure dovrebbero essere centrate sul paziente: “Fornire cure rispettose e reattive alle preferenze, ai bisogni e ai valori dei singoli pazienti e garantire che i valori dei pazienti guidino tutte le decisioni cliniche.”

Le definizioni di qualità dovrebbero includere ciò che è importante per il paziente (risultati segnalati dal paziente o professionisti). I pazienti con malattia cronica ricevono le migliori cure? Com’è la loro qualità di vita? I sistemi sanitari stanno ancora imparando come misurare regolarmente i professionisti per capire se sono focalizzati sui miglioramenti che contano per il paziente. Oltre a concentrarsi sulla dimensione centrata sul paziente della cura, gli sforzi di miglioramento della qualità si concentrano anche su sicurezza, efficacia, efficienza e tempestività.

Il quadro di qualità IOM definisce anche la qualità in termini di equità sanitaria: “Fornire cure che non variano in termini di qualità a causa di caratteristiche personali come genere, etnia, posizione geografica e stato socioeconomico.”Una buona definizione operativa di qualità estende il miglioramento a tutti i segmenti della popolazione e chiude le lacune di equità di cura.

#3: Misura per il miglioramento, non responsabilità

Miglioramento della qualità dei dati e della misurazione, ma è qui che l’assistenza sanitaria è più dura di altri settori. Quando i medici sentono parlare per la prima volta di misure di miglioramento della qualità, le equiparano a misure di prestazioni, che implicano responsabilità. È importante separare le misure per il miglioramento dalle misure per la responsabilità.

Le misure per la responsabilità sono in genere convertite in percentuali. Ad esempio, una misura di responsabilità raccoglie dati sulla percentuale di pazienti ER che hanno atteso per più di 30 minuti. La direzione è ritenuta responsabile per mantenere i tempi di attesa inferiori a 30 minuti. Una misura di miglioramento raccoglie i dati effettivi del tempo di attesa in minuti per misurare le prestazioni del sistema (non delle persone), in modo da migliorare un processo. I progetti di miglioramento possono aumentare il carico di lavoro delle misure esistenti, ma le misure di miglioramento creano dati di alto valore che portano a miglioramenti drammatici, risparmiando tempo e risorse.

#4: Utilizzare un framework di miglioramento della qualità e cicli PDSA

Diversi framework sono stati adottati per il miglioramento della qualità nel settore sanitario:

• Il modello DMAIC di Six Sigma (define, measure, analyze, improve, control) esamina i processi esistenti; il suo modello DMADV (define, measure, analyze, design, verify) viene utilizzato per sviluppare nuovi processi.
• La metodologia Lean enfatizza il valore per i pazienti, quindi concentra i miglioramenti sui processi che influiscono sull’efficienza dei costi e dei tempi.
• Il framework Model for Improvement è stato sviluppato da Associates in Process Improvement (API) nel 1987 ed è diventato il framework più importante nel settore sanitario.

Il framework Model for Improvement propone che un team di miglioramento ponga tre domande fondamentali:

1. Cosa stiamo cercando di realizzare? Questa domanda stabilisce l’obiettivo degli sforzi di miglioramento e garantisce che i dati raccolti siano correlati alla percezione della qualità dei pazienti.
2. Come sapremo che un cambiamento è un miglioramento? Questa domanda stabilisce i criteri per determinare quando il cambiamento si traduce in un miglioramento sostenibile.
3. Quali cambiamenti possiamo apportare che si tradurranno in un miglioramento? Questa domanda porta al ciclo PDSA, che verifica i cambiamenti su piccola scala, o interventi, per vedere il loro effetto sui risultati.

Per rispondere a queste domande, il team di miglioramento stabilisce obiettivi, obiettivi e interventi nel perseguimento di misure di miglioramento di alto valore:

• Obiettivo: L’obiettivo del progetto di alto livello, che è misurato dalle misure di risultato. Esempio: Ridurre di 30 giorni, tutte le cause di malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) riammissioni.
• Obiettivo: Un obiettivo incrementale che contribuisce all’obiettivo generale. Un progetto di miglioramento può avere molteplici obiettivi, ciascuno determinato da misure di processo. Esempio: identificare in modo affidabile il paziente, quindi attivare il pacchetto di cura della BPCO.
• Intervento: Modifiche al sistema o al processo volte a migliorare le prestazioni delle misure di risultato e di processo. Esempio: formare medici sull’uso del fascio di BPCO.

Ogni intervento passa attraverso un ciclo PDSA per verificarne la validità e adattarlo al contesto specifico.

I cicli PDSA sono la spina dorsale del miglioramento della qualità nell’assistenza sanitaria

Mentre può apparire semplicistico rispetto ad altre metodologie, il ciclo PDSA, in un’applicazione ripetuta, è la spina dorsale del miglioramento della qualità:

• Piano: Stabilire l’obiettivo, determinare quali domande devono essere poste e quali previsioni devono essere fatte, quindi pianificare di eseguire il ciclo.
• Do: esegui il piano, documenta problemi e osservazioni impreviste e inizia l’analisi dei dati.
• Studio: completa l’analisi dei dati, confronta i dati con le previsioni e quindi riassume gli apprendimenti.
• Act: determina quali modifiche verranno apportate e quale sarà il ciclo successivo.

Un progetto di miglioramento di solito comporta diversi cicli PDSA. La chiave per il successo del miglioramento della qualità è capire che PDSA è un processo iterativo. Dopo ogni ciclo, il team di miglioramento valuta il successo dell’intervento associato. Ad un certo punto, l’intervento viene adottato o abbandonato, il che indica la fine dei cicli PDSA per quell’intervento. Quindi la squadra può passare al prossimo intervento. Il raggiungimento dell’obiettivo globale indica il completamento del progetto generale di miglioramento della qualità.

Questo processo di miglioramento è ben illustrato in un recente articolo di Zafar e altri, che documenta 36 cicli PDSA su 10 interventi durante un progetto di miglioramento per ridurre le riammissioni della BPCO. Questo è un eccellente esempio di corretta applicazione del miglioramento della qualità nel settore sanitario e mostra come il modello funziona con obiettivi, misurazioni e teorie del cambiamento.

Proprio come i cicli PDSA migliorano la qualità dell’alimentazione, i dati alimentano i cicli PDSA. I team di miglioramento studiano i dati per conoscere i problemi all’interno di un sistema o di un processo e quindi implementano le fasi di miglioramento. Comprendere la variazione dei dati è una componente vitale di questo studio.

#5: Impara dalla variazione dei dati

Una profonda conoscenza del framework Model for Improvement aiuta il team a raggiungere l’obiettivo di miglioramento. Parte di questa conoscenza deriva dalla comprensione della variazione dei dati e delle cause di tale variazione.

Variazione prevista e non intenzionale dei dati

I processi sanitari comportano variazioni sia previste che non intenzionali. La variazione prevista è volutamente decidere di fare qualcosa in un modo diverso. È ciò che definisce la cura centrata sul paziente. I medici a volte resistono all’idea di ridurre la variazione perché fa parte della loro pratica quotidiana. Prescrivono volutamente un dosaggio o un trattamento a un paziente e un altro dosaggio o trattamento a quello successivo. La variazione prevista è una pratica desiderabile e parte della descrizione del lavoro.

La teoria della variazione è stata proposta per identificare e rimuovere la variazione non intenzionale. Più sistemi con più serie di variazioni non intenzionali creano costi non necessari significativi. Variazione involontaria si verifica quando diversi medici nella stessa pratica prescrivono diversi antibiotici per lo stesso problema senza una logica specifica per, o la consapevolezza di, la variazione. Se la variazione non è premurosa o è per abitudine o convenienza, allora non è intenzionale. Ma se ogni clinico ha una logica dietro le loro scelte individuali e la variazione continua, allora è inteso.

Causa comune e causa speciale variazione

Walter Shewhart ha sviluppato il concetto di causa comune e causa speciale variazione. Le cause comuni sono una parte intrinseca di un sistema o di un processo che hanno un impatto su tutte le persone e sui risultati. Cause speciali derivano da circostanze specifiche che hanno un impatto solo su un sottoinsieme di persone o risultati. Comprendere la causa comune e la variazione della causa speciale aiuta i sistemi sanitari a identificare i cambiamenti che possono apportare per ottenere miglioramenti. Studiare la causa comune e la variazione della causa speciale è la pietra angolare del miglioramento perché mostra perché la variazione si è verificata e suggerisce l’approccio più efficace per affrontarla. Il metodo del grafico di controllo di Shewhart fornisce questa intuizione.

Un caso di studio del Cincinnati Children’s Hospital Medical Center mostra l’impatto della variazione della causa speciale sulle infezioni del flusso sanguigno associate al catetere (CA-BSI). L’ospedale ha avuto diversi progetti di miglioramento lavorando sulle cause comuni di variazione associate ai tassi di CA-BSI. Stava mostrando un miglioramento significativo in un periodo di otto anni, e poi i tassi sono aumentati inaspettatamente oltre il limite superiore di controllo. L’ospedale ha condotto una serie di studi investigativi che hanno indicato una variazione di causa speciale in due unità. Ha scoperto che era stato introdotto un nuovo dispositivo medico che non faceva parte del sistema. Poiché stava monitorando attraverso i grafici di controllo, è stato in grado di individuare quando si è verificato il problema e rimuovere la causa speciale. I grafici di controllo sono uno dei cinque strumenti che i sistemi sanitari possono utilizzare per imparare dalla variazione dei dati.

Strumenti per imparare dalla variazione dei dati

I seguenti strumenti consentono ai team di miglioramento di vedere lo stato di un intero sistema e utilizzare le scoperte-rivelate dalla variazione dei dati-per rivedere e modificare i processi:

• Grafici di controllo: Mostra i dati associati a cause speciali e comuni e abilita i team a migliorare il sistema rimuovendo cause speciali o modificando cause comuni.
• Run charts: precursore per controllare i grafici che includono la visualizzazione visiva delle misure nel tempo.
• Grafici di frequenza: utilizzati per visualizzare i modelli di dati per i dati continui (ad esempio, tempi di attesa, durata del soggiorno e costo per caso).
• Grafici di Pareto: utilizzati per visualizzare dati qualitativi (ad esempio, percezioni del paziente di cura e qualità della vita) e concentrare gli sforzi di miglioramento.
• Grafici a dispersione: Utilizzato per visualizzare le relazioni tra le misure.

Miglioramento della qualità nell’assistenza sanitaria: iniziare in piccolo per fare grandi cambiamenti

La complessità delle operazioni sanitarie e la grande quantità di variazioni e sprechi nell’assistenza sanitaria statunitense fanno sì che l’impresa di un’iniziativa di miglioramento della qualità sembri una possibilità lontana. Ma il miglioramento della qualità sanitaria è realizzabile quando i sistemi utilizzano i cinque principi delineati in questo articolo come guida, dall’ottenere il buy-in del medico all’utilizzo di un quadro di miglioramento basato sulla metodologia scientifica. I sistemi sanitari possono cambiare la dinamica e il ritmo del lavoro di miglioramento della qualità avviando piccoli test su piccola scala e imparando da tali test.

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