Kirurgisk Anatomi

overlegen thyroid hakk, cricoid og suprasternal hakk vanligvis kan lett palperes gjennom huden. Cricothyroid-rommet kan identifiseres ved å palpere en liten innrykk umiddelbart under den nedre kanten av skjoldbruskkjertelen. Cricothyroid arterier krysse den overlegne aspektet av dette rommet på hver side og anastomose nær midtlinjen.

den innominate arterien krysser fra venstre til høyre anterior til luftrøret ved superior thoracic inlet. Dens pulseringer kan palperes og av og til ses i suprastern hakk, spesielt i tilfelle av et høyt ridefartøy, som representerer en kontraindikasjon for en perkutan eller åpen trakeostomi.

thyroid eidet ligger over 2. til 4. tracheal ringer og må behandles i noen prosedyre på eller rundt øvre luftrøret.

Indikasjoner FOR PDT

de er de samme som en rutinemessig åpen operativ trakeostomi med særlig vekt på kontraindikasjoner.1

Forberedelse Til Trakeostomi

når beslutningen om å utføre en trakeostomi er gjort, må kirurgen avgjøre om pasienten er en god kandidat for operasjonen og innhente skriftlig informert samtykke. I tillegg må bevegelsesområdet i nakken vurderes. Trakeostomi-teamet, inkludert kirurger og anestesiologer, må diskutere hele sekvensen og alternativene til prosedyren. Alt utstyr må være tilgjengelig og fungere som det skal.

Utstyr

en regimentert tilnærming til forberedelse og ytelse av prosedyren har vist seg å redusere forekomsten av prosedyrekomplikasjoner4.

vår tilnærming inkluderer følgende utstyr og protokoller:

• vi bruker rutinemessig Cook Blue Rhino single dilator kit og videobronchoscopy for å utføre prosedyren.
• følgende må være tilgjengelig:
  • en behandlende anestesiolog må være tilstede for vedlikehold av luftvei, tilførsel av intravenøs sedasjon og ytelse av bronkoskopi.
  • en intubasjonsrull og en cricoid krok.
  • Åpne trakeostomi sett.

Teknikk

Se en trakeostomi
(24 MB Windows Media file)

teknikken beskrevet her er basert På Seldingers prinsipp 2. Teknikken vi bruker ble først beskrevet og senere endret Av Ciaglia 3. Bruken av bronkoskopi ble først introdusert Av Marelli et al og har senere blitt vedtatt av mange sentre 4, 5.

Posisjonering

1. pasientens hals forlenges over en skulderrulle (med mindre det foreligger kontraindikasjon).
2. anestesiologen står ved hodeenden av sengen og under direkte laryngoskopi plasserer endotrakealrøret (ETT) slik at mansjetten er midtveis på stemmebåndsnivået.

Snitt

1. vi injiserer rutinemessig huden med 1% lidokain med 1: 100.000 epinefrinløsning.
2. et horisontalt eller vertikalt snitt sentrert på den nedre grensen til cricoidbrusk kan brukes. Vi bruker rutinemessig et 3-4 cm vertikalt snitt.

Plassering Av Introducer Nål

1. en minimal disseksjon utføres på pretracheal vev for å presse thyroid eidet nedover.
2. strupehodet stabiliseres og trekkes cephalad med operatørens venstre hånd.
3. en bronkoskopi utføres da, og lysrefleksen brukes til å velge det beste stedet for introducer nålen.
4. Ved Å Plassere nålen på den nedre kanten av lysrefleksen, ledes spissen av nålen caudad inn i trakeal lumen, og unngår den bakre trakealveggen til enhver pris.

Innføring Av Ledetråd, Stylet og Innledende Kanalutvidelse
nålen trekkes ut mens kanylen holdes i trakeal lumen. En j-tippet guide wire er da plass under visjon. Styleten plasseres deretter med sikkerhetskanten rettet mot spissen av ledningen. Kanalen blir deretter utvidet med 8 FR dilator.

Dilatasjon med Blue Rhino Dilator
Den Blå Rhino dilator er lastet på stylet med spissen hviler på sikkerhet ryggen. Dilatatoren flyttes inn og ut for å utvide vevet optimalt mellom huden og trakeal lumen. Blue Rhino dilator er aldri avansert utover det punktet hvor 40 FR-merket forsvinner under hudnivået.

Plassering Av Trakeostomi Røret

1. en trakeostomi røret er lastet på dilator
   – Hunner: en størrelse 6 håndjern Shiley trakeostomi røret er lastet på 26 FR dilator
   – Hanner: En størrelse 8 cuffed Shiley trakeostomi tube er lastet på 28 FR dilator
2. dilator er deretter lastet på sikkerhet ryggen av stylet og plassert i trakeal lumen under direkte visualisering.

Bekreftelse Av Plassering
bronkoskopet trekkes tilbake FRA ETT og innføres via trakeostomi-røret. Plasseringen er bekreftet ved å visualisere carina.

Sikring Av Røret
vi sikrer rutinemessig røret med 2 suturer av 2-0 nylon på hver side av flensen. I tillegg brukes et trakeostomi tape for å holde røret på plass. Et fleksibelt forlengelsesrør brukes til å koble røret til ventilatorkretsen for å unngå unødig bevegelse av røret i den umiddelbare postoperative perioden.

Postoperativ Vurdering

en Kiste X-ray er ikke rutinemessig nødvendig så lenge hele prosedyren ble gjort under direkte visualisering, og det var ingen bivirkninger intraoperativt6. Den postoperative omsorg er den samme som for den åpne prosedyren.

kanalen mellom huden og trakeal lumen tar litt lengre tid (10-14 dager) å modnes, da det ikke er noen formell lag for lag disseksjon involvert. Vi utfører derfor den første rørendringen på dag 10-12 postoperativt.

Bibliografi

1. Goldenberg D, Bhatti .N. Styring Av Nedsatt Luftvei Hos Voksne, I Otolaryngologi: Hode & Nakkekirurgi, Cummings CW, Redaktør. 2005, Mosby
2. Seldinger, Si, kateter erstatning av nålen i perkutan arteriografi; en ny teknikk. Acta Radiol, 1953. 39 (5): s. 368-76.Ciaglia, P., R. Firsching og C. Syniec, Valgfri perkutan dilatasjonell trakeostomi. En ny enkel sengeprosedyre; foreløpig rapport. Bryst, 1985. 87(6): s. 715-9.
3. Bhatti N, Mirski M, Tatlipinar A, Koch WM, Goldenberg D. Reduksjon av komplikasjon rate i perkutan dilatasjon trakeostomier. Laryngoskop, 2007. 117(1):172-5.
4. Marelli D, Paul A, Monilidis S, Walsh G et al. Endoskopisk guidet perkutan trakeostomi: tidlige resultater av en påfølgende studie. J Traumer. 1990. 30(4):433-5.
5. Hoehne F, Ozaeta M, Chung R. Rutinemessig brystrøntgen etter perkutan trakeostomi er unødvendig. Er Surg, 2005. 71(1):51-3.