discussie

De meeste gevallen van chronische urticaria bij kinderen zijn idiopathisch. De fysieke stimuli, besmettingen, en spanning omvatten de meerderheid van geà dentificeerde veroorzakende factoren.1-4

het verband tussen chronische urticaria en auto-immune schildklieraandoening is vaak gemeld bij volwassenen. De prevalentie in volwassen series varieert van 14% tot 33%.5-7

de prevalentie van schildklier auto-immuniteit in onze studie was 4.3%, veel lager dan in de volwassen serie van chronische urticaria, maar hoger dan de prevalentie gerapporteerd voor leeftijd gematchte kinderen: in twee van de bevolking op basis van studies van de 10-11 tot 18 jaar leeftijdsgroep, Rallison en colleagues13 meldde een 1.27% prevalentie van auto-immune thyroïditis in 4819 kinderen, en Marwaha en colleagues14 vond een prevalentie van 1,6% in 6283 meisjes. Jaksic en collega ‘ S15 vonden een prevalentie van 0,35% bij 5462 schoolgaande kinderen.

hoewel 90 van onze gehele groep van 187 kinderen en adolescenten met chronische urticaria mannen waren, waren alle patiënten met chronische urticaria en auto-immuniteit van de schildklier vrouwen. Dit is in overeenstemming met bevindingen van een hogere prevalentie van schildklier auto-immuniteit bij vrouwen in cross sectional studies.16 andere onderzoekers toonden ook aan dat de associatie van chronische urticaria met schildklier auto-immuniteit vaker voorkomt bij vrouwen.Ons literatuuronderzoek leverde geen grote reeks van schildklier auto-immuniteit op bij chronische urticaria bij kinderen, hoewel er verschillende casusrapporten zijn gepubliceerd. Dreyfus en collega ‘ S8 beschreven een 9-jarige jongen met chronische urticaria en anti-schildklier microsomale antilichamen die langdurige remissie had met thyroxine behandeling. Levine en colleagues11 rapporteerden een 11-jarig meisje dat chronische urticaria met anti-schildklierantilichamen had, die ook werd gevonden om coeliakie te hebben. Haar familiegeschiedenis onthulde chronische urticaria en schildklier auto-immuniteit in drie generaties aan de moederkant. In een ander rapport van twee kinderen in de leeftijd van 15 en 13 jaar met chronische urticaria, had een kind ook type 1 diabetes, verhoogde concentraties antithyroglobuline antilichamen en lage titer van ANA; de andere ontwikkelde later systemische type juveniele reumatoïde artritis. Hij had ook een positieve familiegeschiedenis van auto-immune wanorde, zoals schildklierziekte, type 1 diabetes, en coeliakie.12

vergelijkbaar met de patiënten die werden gemeld door Levine en collega ‘S11 en Dalal en collega’ s,12 vier van onze patiënten hadden een positieve familiegeschiedenis van auto-immuunziekten, en vijf hadden positieve titers van ANA, met lage C3-spiegels in twee. Echter, niemand, behalve patiënt 4, had enige klinische of laboratoriumaanwijzingen van een auto-immuunziekte anders dan de auto-immuniteit van de schildklier. Patiënt 4, wiens broer type 1 diabetes had, had ook verhoogde spiegels van anti-Gad antilichamen, maar herhaalde orale glucosetolerantietesten gedurende de daaropvolgende twee jaar van follow-up waren consistent normaal. Het is bekend dat type 1 diabetes naast andere endocriene ziekten kan bestaan en dat orgaanspecifieke antilichamen bij deze patiënten vaak voorkomen.Jaeger en collega ‘ s19 stelden vast dat type 1-diabetes-geassocieerde antilichamen en antityroïdantilichamen significant vaker voorkwamen bij eerstegraads familieleden van patiënten met type 1-diabetes dan bij gezonde controlepersonen.

drie van onze patiënten (nrs. 1, 5, 6) waren hypothyroïd. Patiënt 1 werd gediagnosticeerd tijdens het werk voor chronische urticaria; patiënt 6, drie jaar voorafgaand aan het verschijnen van de urticaria; en patiënt 5, vijf jaar na het verschijnen van de urticaria. Bij één extra patiënt (nr. 4) werden slechts vijf jaar na het verschijnen van de urticaria antistoffen tegen de schildklier gedetecteerd. Deze bevindingen kunnen erop wijzen dat de schildklier auto-immuniteit in chronische urticaria is een evoluerend proces en kan worden gemanifesteerd vóór, gelijktijdig met, of enkele jaren na het verschijnen van de urticaria. Zij kunnen ook de lage prevalentie van schildklier auto-immuniteit in onze reeks in vergelijking met volwassenen verklaren: adolescente patiënten met chronische urticaria kunnen alleen als jong volwassenen de diagnose schildklier auto-immuniteit krijgen.

het mechanisme waarbij auto-immuniteit van de schildklier geassocieerd wordt met urticaria is slecht begrepen. De anti-schildklier IgG antilichamen kunnen niet direct betrokken zijn bij de mestcel degranulatie en pathogenese van de chronische urticaria, maar dienen alleen als indicatoren van auto-immuniteit.6 huidbiopsiemonsters van patiënten met chronische urticaria, met of zonder Hashimoto thyroïditis, waren niet te onderscheiden door lichtmicroscopie en er werd geen afzetting van immuuncomplexen waargenomen.Verscheidene onderzoekers hebben in een subgroep van volwassen patiënten met chronische urticaria serum histamine-releasing activiteit waargenomen die toe te schrijven was aan een IgG autoantilichaam gericht tegen de Alfa keten van de hoge affiniteit ige receptor (FceRIa) van de mestcellen of, minder vaak, tegen IgE zelf.Bovendien werd clustering van antimicrosomale antilichamen tegen de schildklier gevonden bij patiënten met een positieve autologe serumtest, wat wijst op de aanwezigheid van functionele histamine die auto-antilichamen vrijgeven.In een reeks patiënten met chronische urticaria hadden alleen patiënten met chronische urticaria en Hashimoto thyroiditis anti-Fce ri-antilichamen in hun sera die degranulatie van normale basofielen konden induceren.Deze antilichamen zijn niet systematisch onderzocht bij kinderen met chronische urticaria. Greaves1 bleek dat drie van de zeven geteste patiënten in de leeftijd van 13-16 jaar functionele anti-FceRI antilichamen hadden.

geen van de drie hypothyroïdepatiënten die met thyroxine werden behandeld, vertoonde een remissie van de urticaria, in tegenstelling tot de 9-jarige eutyroïdepatiënt die werd gemeld door Dreyfus en collega ‘s,8 en de eutyroïdepatiënt en hypothyroïdepatiënt in de reeks rumbyrt en collega’ S22 en Gaig en collega ‘ s.Bovendien ontwikkelde patiënt 6 urticaria tijdens de behandeling met thyroxine (tabel 2). Hoewel we alleen hypothyreoïdekinderen hebben behandeld, ondersteunt onze ervaring het gebruik van thyroxinebehandeling bij euthyreoïdepatiënten met chronische urticaria niet.

Euthyreoïdepatiënten met een positief anti-TPO-antilichaam hebben een aanzienlijk risico op progressie tot hypothyreoïdie.Bij patiënten met chronische urticaria en verhoogde antityroïdtiters wordt een jaarlijkse herbeoordeling van de schildklierfunctie aanbevolen.Onze ervaring toont echter aan dat de schildklier auto-immuniteit enkele jaren na het begin van chronische urticaria kan verschijnen, wat het belang benadrukt van follow-up en periodieke bloedonderzoeken voor thyroxine/TSH en antithyreoïdeantilichamen bij kinderen met chronische urticaria. Of kinderen en adolescenten met chronische urticaria en auto-immuniteit van de schildklier behoren tot de subgroep van chronische urticaria patiënten met auto-immune mastcelziekte moet nog worden bepaald.