In de lay-out van bloedingen als gevolg van overkoagulasi geassocieerd met het gebruik van warfarine, moet de oorzaak van supraterapeutik INR worden gecontroleerd. Oorzaken kunnen een infectie incidentele schade zoals gastro-enteritis, interactie met andere geneesmiddelen zoals antibiotica of niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen, falende lever, en een plotselinge daling van de inname van vitamine K uit het dieet.

inzicht in de ziekte die ervoor zorgt dat de patiënt warfarine gebruikt, is ook vereist. Het wordt geassocieerd met het risico stratificatie wanneer de arts een omkering zal uitvoeren. Bij patiënten met hartklepmechanica wordt het gebruik van hoge doses vitamine K bijvoorbeeld niet routinematig aanbevolen omdat het een hypercoaguleerbare kan veroorzaken die het risico op trombose van de klep en trombo-embolische voorvallen verhoogt. In deze patiëntenpopulatie kunnen hoge doses vitamine K ook resistentie tegen warfarine veroorzaken.

De werkzaamheid van vitamine K bij de behandeling van omkering van warfarine

het gebruik van vitamine K is gemeld om de resultaten van de INR op de coagulopathie als gevolg van het gebruik van warfarine te reguleren. In het onderzoek met Tai et al werden de werkzaamheid en veiligheid van het stoppen met warfarine vergeleken met het stoppen met warfarine dat gepaard ging met de toediening van vitamine K bij 496 patiënten met INR in het bereik van 4,5–8,9. Bij patiënten die vitamine K gebruikten, werd een afname van de opbrengst van INR verkregen die veel significanter was in de ééndaagse implementatie vergeleken met patiënten die alleen warfarine kregen (-3,2 ±1,9 vs -0,9 van ± 1,0, p<0,001). Bovendien veroorzaakt stopzetting van warfarine gekoppelde vitamine K ook een daling van de INR aan de onderkant van 3,0 in de periode sneller dan wanneer u alleen met warfarine stopt (1,9 ± 1,0 dag vs 2,6 ± 1,4 dag, p=0,003).

vergelijkbare resultaten zijn ook gevonden in andere klinische testen waarbij meer dan 700 patiënten die warfarine gebruikten, betrokken waren en die geen tekenen van bloeding vertonen met INR-waarden van 4,5 tot 10,0. In deze studie, de meeste deelnemers kregen vitamine K 1,25 mg per oraal en sommige anderen kregen een placebo. De resultaten van de studie tonen aan dat de daling van de INR na 1 dag werd bereikt met 1,4 in de placebogroep en 2,8 in de groep die vitamine K kreeg.er is echter geen significant verschil in de incidentie van bloedingen, trombo-embolie of mortaliteit gedurende de 30 dagen en 90 dagen.

beide bovengenoemde studies tonen aan dat vitamine K de INR-spiegels effectief kan verlagen, maar niet noodzakelijk het risico op bloedingen kan verlagen. De klinische implicaties hiervan zijn dat bij patiënten met een verhoogde INR laag of matig is en geen tekenen van bloedingen vertoonden, het kan worden behandeld met de beëindiging van of een verlaging van de dosis warfarine zonder vitamine K. toch blijft de selectie van de interventie gebaseerd op de individuele conditie van de patiënt, bijvoorbeeld door rekening te houden met de leeftijd en de aanwezigheid van andere comorbiditeiten.

Het Effect van de dosis vitamine K voor de therapeutische omkering van warfarine

Een studie stelde dat de aanbevolen dosis vitamine K voor de therapeutische omkering van warfarine 10 mg is in noodgevallen. In een noodtoestand wordt de dosis echter als te groot beschouwd.

in een andere studie wordt geprobeerd het effect van de dosis vitamine K op de mate van afname van de INR te onderzoeken bij 400 patiënten die onmiddellijke correctie van warfarine nodig hebben. In deze studie werd gevonden dat vitamine K met een lage dosis (0,25 tot 1,25 mg) daling de INR lager is in vergelijking met matige doses (2-5 mg) of hoog (10 mg). Omkering werd gedeeltelijk bereikt binnen 48 uur bij het gebruik van een lage dosis vitamine K. Ondertussen werd de omkering gedeeltelijk bereikt in 12 uur bij gebruik van een dosis van gemiddeld tot hoog, evenals een omkering tot INR onder ≤1,5 in 24-48 uur.

op poliklinische basis bleken lage doses vitamine K effectief te zijn voor de therapeutische omkering van warfarine. Studies Lubetsky et al toonden aan dat het gebruik van vitamine K 0,5 mg bij patiënten met INR ≥6 de INR-spiegels kan verlagen tot het bereik 2-5 bij 79% van de deelnemers en tot de INR <2 bij 18% van de deelnemers in een tijdsbestek van 24 uur. Maar bij de toestand van de INR >10 blijken vitamine K-doses van minder dan 1 mg na 24 uur een lager INR-streefcijfer te zijn.

de resultaten van de verschillende studies hierboven tonen aan dat het gebruik van hoge doses vitamine K effectief is bij patiënten die een snelle en volledige omkering van het anticoagulans nodig hebben, bijvoorbeeld bij de toestand van de levensbedreigende of wanneer de patiënt een invasieve procedure zal ondergaan. Ondertussen wordt vitamine K lage dosis aanbevolen bij patiënten die omkering nodig hebben terwijl de omstandigheden niet levensbedreigend zijn.

Toedieningsweg van vitamine K voor de therapeutische omkering van warfarine

wetenschappelijk bewijs toont aan dat de toediening van vitamine K via de orale route en intraveneuze toediening de INR kan verlagen tot <4,0 bij patiënten die warfarine gebruiken met INR <10,0 in 24 uur.

Studies door Tsu et al toonden aan dat toediening van vitamine K intraveneus de INR sneller kan verlagen dan de toediening per oraal op het uur tot-12,24 en 48. Vergelijkbare resultaten worden ook verkregen in de recente studie door Polito et al, waar het gebruik van de intraveneuze route wordt gemeld om een volledige omkering van 1,8 keer sneller dan de orale route te veroorzaken. Niettemin kan het gebruik van vitamine K intraveneus anafylactische reacties veroorzaken zwaar op de patiënt. Als er geen dringende aandoening is die snel omkering vereist, raden wij vitamine K aan toegediend via de orale route.

het gebruik van vitamine K voor de therapeutische omkering van warfarine volgens de klinische gids

gebaseerd op de richtlijnen van de American Heart Association/American College of Cardiology Foundation (AHA / ACCF), hangt het gebruik van vitamine K voor de therapeutische omkering van warfarine af van de resultaten van de INR van de patiënt en de aan-of afwezigheid van bloedingen. Hier volgen enkele aanbevelingen volgens De Gids AHA:

• patiënten met INR < 5: verlaag de dosis warfarine en heb geen behandeling nodig vitamine K
• patiënten zonder bloeding met INR 5-9: stoppen met warfarine terwijl warfarine wordt gebruikt en warfarine opnieuw starten met een lage dosis Wanneer de INR binnen het normale bereik ligt. Bij patiënten met een risico op bloedingen, is het raadzaam om de behandeling met warfarine en vitamine K oraal 1-2,5 mg
• te staken patiënten die snel een correctie nodig hebben, bijvoorbeeld als ze een invasieve procedure gaan ondergaan: geef vitamine K oraal 2-5 mg met een onderzoek van de INR binnen 24 uur. Als de INR hoog blijft, kan de dosis vitamine K 1-2 mg
• worden toegevoegd aan patiënten met INR >9 zonder bloeding: orale vitamine K 3-5 mg bij zorgvuldige controle van de INR in 24-48 uur kan vitamine K indien nodig herhaald worden
• patiënten met zware bloedingen of een overdosis warfarine gewicht (INR>20): vitamine K 10 mg langzame infusie. Transfusie van vers plasma of het concentraat van protrombinecomplex kan worden gegeven op basis van de toestand van de levensbedreigende. Indien nodig kan een dosis vitamine K worden toegevoegd
• toestand van de bloeding is levensbedreigend of een overdosis warfarine-therapie vervanging van het concentraat van protrombinecomplex door een langzame infusie van 10 mg vitamine K. Indien terugkeer van warfarine vereist is, kan heparine eerst worden gebruikt alvorens met warfarine verder te gaan om de effecten van vitamine K te elimineren en de respons van de patiënt op warfarine

te herstellen, lijkt bijna op de aanbevelingen van de AHA; de richtlijnen van het American College of Chest Physicians (ACCP) bevelen ook het gebruik van vitamine K per oraal aan bij patiënten met INR>4,5 zonder tekenen van bloeding. Bij patiënten met tekenen van bloeding wordt het gebruik van een langzame infusie van 5-10 mg vitamine K met een vierfactorprotrombinecomplex (4F-PCC) aanbevolen.

conclusie

vitamine K is een van de middelen voor reversal of warfarine. De beoogde INR bij de levering van warfarine is naar verwachting 2,0 tot 3,0. Stopzetting van warfarine, vergezeld van toediening van vitamine K, is effectief gebleken bij het verlagen van de INR. hoewel niet noodzakelijk geassocieerd met een afname van het risico op bloedingen.

De keuze van de route en dosis van vitamine K voor de therapeutische omkering van warfarine hangt af van de aan-of afwezigheid van tekenen van bloeding, de INR-spiegels van de patiënt en de klinische toestand van elke patiënt. Vitamine K intraveneuze route met een hoge dosis (10 mg) is niet nodig in de meeste gevallen overkoagulasi en toediening via de intraveneuze route, dit verhoogt het risico op anafylaxie. Het gebruik van vitamine K intraveneus mag alleen worden gedaan op de toestand van de bloeding is levensbedreigend.

De meeste gevallen van overkoagulasi zonder bloeding kunnen worden gestyleerd zoals bij de tijdelijke stopzetting van de consumptie van alleen warfarine. Dit is in overeenstemming met het wetenschappelijk bewijs dat aantoont dat er geen verschil is met het risico op bloedingen tussen de toediening van vitamine K oraal met alleen de stopzetting van warfarine alleen.