chirurgische anatomie

De superieure inkeping van de schildklier, cricoïde en suprasternale inkeping kan gewoonlijk gemakkelijk door de huid worden gepalpeerd. De cricothyroïde ruimte kan worden geïdentificeerd door palpatie van een lichte inkeping direct onder de inferieure rand van de schildklier kraakbeen. Cricothyroid slagaders doorkruisen het superieure aspect van deze ruimte aan elke kant en anastomose in de buurt van de middellijn.

De innominaatslagader kruist van links naar rechts anterieure naar de trachea bij de superieure thoracale inlaat. De pulsaties kunnen worden gepalpeerd en af en toe gezien in de suprasternale inkeping, vooral in het geval van een hoog rijdend vat, wat een contra-indicatie voor een percutane of open tracheostomie van het bed vertegenwoordigt.

de landengte van de schildklier ligt over de 2e tot 4e tracheale ringen en moet worden behandeld in elke procedure op of rond de bovenste trachea.

indicaties voor PDT

ze zijn dezelfde als een routine open operatieve tracheostomie met bijzondere aandacht voor contra-indicaties.1

bereiding voor tracheostomie

zodra de beslissing is genomen om een tracheostomie is gemaakt, moet de chirurg bepalen of de patiënt een goede kandidaat voor de operatie en het verkrijgen van schriftelijke geïnformeerde toestemming. Bovendien moet het bewegingsbereik van de nek worden beoordeeld. Het tracheostomie team, met inbegrip van de chirurgen en anesthesiologen moeten de hele volgorde en alternatieven voor de procedure te bespreken. Alle apparatuur moet beschikbaar zijn en naar behoren functioneren.

apparatuur

een gedisciplineerde aanpak van de voorbereiding en uitvoering van de procedure heeft aangetoond dat het optreden van procedurele complicaties4 aanzienlijk vermindert.

onze aanpak omvat de volgende apparatuur en protocollen:

• we gebruiken routinematig Cook Blue Rhino single dilator kit en videobronchoscopy om de procedure uit te voeren.
• het volgende moet beschikbaar zijn:
  • een aanwezige anesthesist moet aanwezig zijn voor het onderhoud van de luchtwegen, het verstrekken van slaapverdoving en het uitvoeren van bronchoscopie.
  • een intubatierol en een cricoïde haak.
  • open tracheostomie set.

techniek

Bekijk een tracheostomie
(24 MB Windows Media file)

De hier beschreven techniek is gebaseerd op Seldinger ‘ s principe 2. De techniek die we gebruiken werd eerst beschreven en later aangepast door Ciaglia 3. Het gebruik van bronchoscopie werd voor het eerst geà ntroduceerd door Marelli et al en is vervolgens overgenomen door vele centra 4, 5.

positionering

1. de nek van de patiënt wordt verlengd over een schouderrol (tenzij er een contra-indicatie is).
2. de anesthesist staat aan het hoofdeinde van het bed en plaatst onder directe laryngoscopie de endotracheale buis (ETT) zodat de manchet halverwege op het niveau van de stembanden ligt.

incisie

1. we injecteren de huid routinematig met 1% lidocaïne met 1: 100.000 epinefrineoplossing.
2. een horizontale of verticale incisie gecentreerd op de onderrand van het cricoïde kraakbeen kan worden gebruikt. We gebruiken routinematig een 3-4 cm verticale incisie.

plaatsing van de Introdugnaald

1. een minimale dissectie wordt uitgevoerd op het pretracheale weefsel om de schildklier-isthmus naar beneden te duwen.
2. het strottenhoofd is gestabiliseerd en trekt cephalad met de linkerhand van de operator.
3. een bronchoscopie wordt vervolgens uitgevoerd en de lichtreflex wordt gebruikt om de beste plaats voor de injectienaald te selecteren.
4. door de naald aan de onderrand van de lichtreflex te plaatsen, wordt de punt van de naald caudad in het tracheale lumen gericht, waarbij de achterste tracheale wand koste wat kost wordt vermeden.

introductie van geleidingsdraad, Stylet en initiële verwijding van de luchtwegen
De naald wordt teruggetrokken terwijl de canule in het tracheale lumen blijft. Een J-getipte geleidingsdraad wordt dan onder zicht geplaatst. De stylet wordt dan geplaatst met de veiligheidsrug gericht naar de punt van de draad. Het darmkanaal wordt dan verwijd met de 8 FR-dilator.

dilatatie met de Blue Rhino Dilator
De Blue Rhino dilator wordt op de stylet geladen terwijl de punt op de veiligheidsrug rust. De dilator wordt in en uit bewogen om het weefsel tussen de huid en het tracheale lumen optimaal te verwijden. De Blue Rhino dilator is nooit verder gevorderd dan het punt waar 40 FR mark onder het huidniveau verdwijnt.

plaatsing van de tracheostomie Tube

1. een tracheostomie tube wordt geladen op de dilator
   – vrouwtjes: een Shiley met maat 6 geboeid tracheostomie tube wordt geladen op de 26 FR dilator
   – mannetjes: een Shiley tracheostomiebuis met maat 8 wordt op de 28 FR-dilator geladen
2. de dilator wordt vervolgens op de veiligheidsrand van de stylet geladen en onder directe visualisatie in het tracheale lumen geplaatst.

bevestiging van plaatsing
de bronchoscoop wordt uit de ETT gehaald en via de tracheostomiebuis ingebracht. De plaatsing wordt bevestigd door het visualiseren van de carina.

vastzetten van de buis
routinematig bevestigen we de buis met 2 hechtingen van 2-0 nylon aan elke kant van de flens. Daarnaast wordt een tracheostomie tape gebruikt om de buis op zijn plaats te houden. Een flexibele verlengbuis wordt gebruikt om de buis aan te sluiten op het ventilatorcircuit om onnodige beweging van de buis in de onmiddellijke postoperatieve periode te voorkomen.

postoperatieve overweging

een röntgenfoto van de thorax is niet routinematig vereist zolang de gehele procedure onder directe visualisatie werd uitgevoerd en er geen bijwerkingen intraoperatively6 optraden. De postoperatieve zorg is hetzelfde als voor de open procedure.

het darmkanaal tussen de huid en het tracheale lumen duurt iets langer (10-14 dagen) om te rijpen, omdat er geen formele laag voor laag dissectie betrokken is. Daarom voeren we de eerste buisverandering uit op dag 10-12 postoperatief.

Bibliografie

1. Goldenberg D, Bhatti .N. Management of the Impaired Airway in the Adult, in Otolaryngology: Head & nek chirurgie, Cummings CW, Editor. 2005, Mosby
2. Seldinger, S. I., Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta Radiol, 1953. 39 (5): blz. 368-76.
3. Ciaglia, P., R. Firsching, and C. Syniec, Elective percutaneous dilatational tracheostomy. Een nieuwe eenvoudige bedside procedure; voorlopig rapport. Chest, 1985. 87(6): blz. 715-9.
4. Bhatti N, Mirski M, Tatlipinar A, Koch WM, Goldenberg D. vermindering van het aantal complicaties in percutane dilatatie tracheostomieën. Laryngoscoop, 2007. 117(1):172-5.Marelli D, Paul A, Monilidis S, Walsh G et al. Endoscopische geleide percutane tracheostomie: vroege resultaten van een opeenvolgende studie. J Trauma. 1990. 30(4):433-5.
5. Hoehne F, Ozaeta M, Chung R. routinematige thoraxfoto ‘ s na percutane tracheostomie zijn niet nodig. Am Surg, 2005. 71(1):51-3.