discussie

chirurgische staging van borstcarcinoom patiënten moet worden gebaseerd op hun risico op tumorherval aangezien dit de aanbevelingen voor systemische therapieën beïnvloedt. In ER positieve tumoren, een verandering van een vroeg stadium I/II tumor naar een stadium III tumor, kan leiden tot aanbeveling van de behandeling met systemische chemotherapie onafhankelijk van Oncotype DX testen (12,13). Dit kan resulteren in het toedienen van een behandeling met de mogelijkheid van meerdere bijwerkingen zonder veel voordeel in het verminderen van het risico op recidief voor de patiënt. Ook in HER2 versterkte carcinomen is er steeds meer bewijs dat relatief kleine tumoren zonder lymfeknoop verspreiding kan worden behandeld met minder agressieve systemische chemotherapie (14). Gebaseerd op het huidige AJCC staging systeem, zouden deze relatief kleine ulcerating tumoren zeer zeker agressiever worden behandeld, waardoor het risico van meer ernstige toxiciteiten. Deze studie toont de voordelen aan van het analyseren van risico ‘ s voor een zeldzaam fenotype van borstcarcinoom (b.v. ulceratie) in meerdere instellingen. Betere voorspelling van het risico van tumorherval en meer gepersonaliseerde systemische therapie is een kritische component van geïnformeerde besluitvorming voor patiënten.

We wilden eerst onderzoeken of het scenario waarin een relatief kleine tumor die de huid ulcereert een staging dilemma vormt voor de reviewende patholoog. Deze studie toonde aan dat de pathologen niet uniform staging BC met SU volgens de AJCC staging richtlijnen, die we hebben waargenomen in onze klinische praktijken. We vonden dat het aantal pathologen die een tumor in de klinische praktijk geënsceneerd (geabstraheerde rapporten in de klinische set) als niet-T4 was 20,7%. Meer specifiek, ongeveer de helft (47.4%) van de tumoren die gemeten ≤2,0-cm werden geënsceneerd gebaseerd op tumorgrootte als pT1. Onze resultaten suggereren dat veel pathologen geloven dat relatief kleine tumoren niet moeten worden opgevoerd als lokaal geavanceerde ziekte alleen omdat de tumor ulcerates de huid.

om deze specifieke vraag te beantwoorden, ” is een relatief kleine tumor met SU aanwezig in een gevorderd stadium (stadium IV)?”, we verzamelden een groot aantal gevallen (n=111) van zeven academische instellingen en correleerden de tumorgrootte met de totale fase. We vonden dat grotere tumoren aanwezig met meer gevorderde ziekte dan kleinere tumor, waar de mediaan (bereik) voor stadium-IV gevallen vs.stadium (I, II en III) waren 7,0 (2,5 tot 18,0) cm vs. 4.0 (0,2 tot 18,6) cm, respectievelijk (p=0,004). Dat is in overeenstemming met een eerdere studie van Güth et al (3). Het is vermeldenswaard dat veel patiënten lokaal gevorderde ziekte hebben. Daarom ondergingen zij agressieve chirurgische ingrepen zoals totale mastectomie (90,1%) en okselontleding (73%).

Er zijn weinig studies uitgevoerd waarin is onderzocht of er een rechtvaardiging is om niet-inflammatoire BC als pT4 te categoriseren, zoals klinische huidveranderingen inclusief ulceratie, huidnoduli of pathologische betrokkenheid van de huid (3-8). We wilden al deze variabelen teniet doen, behalve voor pathologie-bewezen SU, om te beoordelen of SU een negatieve factor is en om te onderzoeken of deze tumoren als pT4 zouden moeten worden opgevoerd. Alle studies die het stadiumvraagstuk van tumors met huidbetrokkenheid behandelden scheidden huidbetrokkenheid (dermis en/of epidermis) niet van BC met slechts SU (3-8). Sommige klinische beelden van huidbetrokkenheid zijn onduidelijk en kunnen niet gemakkelijk worden geclassificeerd op basis van de definities van de TNM-classificatie (4). Om consistentie tussen de deelnemende instellingen te garanderen, hebben we onze selectie beperkt tot gevallen met pathologie-bewezen SU. Daarnaast hebben we alle gevallen uitgesloten die neoadjuvante therapie hadden, SU als gevolg van de ziekte van Paget, betrokkenheid van de borstwand met Su (pT4c) of zonder het (pT4a), tumorherval, ulceratie als gevolg van biopsie procedure of infectie, kleine huidbiopsie procedure (scheren of punch), gelijktijdige contralaterale BC, en/of klinisch inflammatoir carcinoom (cT4d). Gevallen met secundaire ziekte van Paget (n=18) werden in de studie opgenomen, omdat de SU wordt beschouwd als gevolg van de directe uitbreiding van de tumor naar de huid. Om de vraag te beantwoorden ” speelt SU een rol in de tumoruitkomst?”we selecteerden een subset (n=38) met tumoren van ≤5,0-cm (<Stadium-T3) en koppelden ze aan gevallen met vergelijkbare klinische en pathologische variabelen. Toen analyseerden we de DFS en OS. We konden de patiënten niet stratificeren op basis van therapiemodaliteit vanwege het kleine aantal gevallen in elke subgroep. Daarom denken we dat het gebruik van matching proces is een manier om het effect van therapie modaliteit onder andere verstorende factoren te minimaliseren.

toen we de gevallen scheidden op basis van de tumorgrootte na de T-staging (T1, T2, T3) onafhankelijk van SU, hadden patiënten met grotere tumoren een hoger risico op overlijden aan de ziekte of het ontwikkelen van tumorherval (figuur 2). Güth et al bestudeerden 119 patiënten met histologisch aangetoonde niet-inflammatoire huidbetrokkenheid die gepaard ging met macroscopische en typische, gemakkelijk waarneembare, “klassieke” huidveranderingen, zoals ulceratie, oedeem, peau d ‘ orange en satelliet huidknobbeltjes. Ze vonden dat DFS en OS gecorreleerd met de AJCC tumorgrootte. Het voordeel van deze studie ten opzichte van de onze is dat ze alle patiënten gedurende ten minste 5 jaar of tot aan de dood opvolgden. Onze mediane follow-up tijd is 38 maanden. Er zijn echter twee voordelen in onze studie ten opzichte van Güth ‘ s et al studie. Ten eerste waren de inclusiecriteria in het Güth et al-onderzoek klinische en pathologische betrokkenheid van de huid. Het is bekend dat het moeilijk is om bepaalde gevallen op basis van huidveranderingen in de afwezigheid van pathologie-bewezen SU (4) te ensceneren. In onze studie werden alleen patiënten opgenomen met pathologisch bewezen SU. Ten tweede voerden Güth et al geen overlevingsanalyses uit nadat fase IV-gevallen waren uitgesloten (3). In onze studie ontdekten we dat wanneer gevallen met stadium-IV (n=22) werden uitgesloten van de overlevingsanalyses, de tumorgrootte geen rol speelde in DFS of OS (figuur 2c en 2d). Echter, wanneer de gevallen werden hersteld op basis van de tumorgrootte en lymfeklieren betrokkenheid (I, II, of III), patiënten met meer gevorderd TN-Stadium hadden een hoger risico om te sterven aan de ziekte (figuur 3a).

De AJCC task force erkende het probleem van tumoren die zweren aan de huid worden over-geënsceneerd. Daarom verzochten zij een analyse van 5 jaar overlevingstarief in T4 tumors in de nationale Kankerdatabase van 1998 aan 2000. In deze analyse van 9.865 gevallen werden significant verschillende resultaten waargenomen voor elk van de T4-categorieën (T4a = 47%, T4b = 40%, T4c = 28% en T4d = 34%; p<0.0001, alle paarsgewijze vergelijkingen). Ze vonden ook dat er statistisch significant verschil in de 5-jaar overleving op basis van de tumorgrootte en knooppunt betrokkenheid. Ze creëerden een barplot die vergelijkbaar is met de onze (figuur 4) behalve dat het aantal gevallen in onze studie te klein is om een statistische significantie te bereiken (2). Er zijn twee problemen met deze specifieke analyse. Ten eerste was er geen uitgebreide vergelijking met tumoren van vergelijkbare grootte/stadium, maar <T4 die werd erkend door de AJCC task force. We klinisch en pathologisch matched gevallen (n = 38) met geen SU alle meten ≤5,0-cm en vonden dat deze tumoren hadden geen statistisch significant verschil in de OS of DFS, hoewel de latere had een trend. Het tweede probleem met de AJCC-aanpak was dat er geen verificatie was van de nauwkeurigheid van T4B-staging in deze database. Onnauwkeurige rapportage van het tumorstadium voor kleine tumoren vond plaats in onze studie in ongeveer de helft van de gevallen die ≤2,0-cm gemeten. Het is vermeldenswaard dat we onze zoektocht naar de kandidaat-gevallen niet hebben uitgevoerd met behulp van een trefwoord “pT4”, maar we gebruikten “ulceration”/”erosion” zoekwoorden. Dat is om selectie bias te voorkomen en omvatten alle gevallen die SU. Het uitsluiten van de gevallen met relatief kleine tumorgrootte uit de nationale Kankerdatabase zou mogelijk het resultaat van de studie beïnvloeden.

het AJCC staging system is een voortzetting van eerdere classificatiesystemen zoals Columbia Clinical classification voor het eerst gepubliceerd in 1943 door Haagensen en Stout. Op dat moment was BC met SU gemeenschappelijker en homogener als groep dan de huidige tijd (15). We vonden dat BC met SU een heterogene groep is voornamelijk te wijten aan de brede waaier van tumorgrootte, een factor die wij en anderen significant correleerden met de klinische uitkomst (3,7,8). In feite vonden we dat 54,1% van de klinische set gemeten ≤5,0-cm, terwijl anderen vonden dat ongeveer 65% van de patiënten had tumorgrootte <5,0-cm (5,8,16). Opgemerkt moet worden dat in onze studie en in andere de gegevens lijden aan selectie bias. Patiënten met een werkelijk gevorderde ziekte met een grote tumorgrootte en/of meerdere klinisch positieve lymfeklieren (meestal patiënten met een grote tumorgrootte met meerdere positieve lymfeklieren en / of stadium-IV ziekte) ondergaan neoadjuvante of palliatieve therapie. Deze gevallen zijn uitgesloten van deze studies. Dit zou de gegevens verschuiven naar minder klinisch gevorderde gevallen.concluderend, onze gegevens suggereren dat relatief kleine tumoren met SU een omvang van de ziekte hadden vergelijkbaar met die waargenomen bij patiënten met een vroeg stadium van de ziekte. Hoewel SU geen onafhankelijke factor lijkt te zijn bij het voorspellen van slechtere klinische resultaten, was er een trend naar slechtere DFS. De steekproefomvang was echter te klein om een meer definitieve conclusie in te trekken. Daarom worden meer gelijkaardige studies zoals de onze aangemoedigd om extra bewijsmateriaal te accumuleren die het begrip steunen dat deze tumors niet als lokaal geavanceerde ziekte zouden moeten worden opgevoerd. Ondertussen stellen we voor dat een relatief kleine tumor met SU, in het bijzonder een tumor die ≤2 Meet.0-cm conservatiever worden opgevoerd als niet-lokaal gevorderde ziekte en met de behandelend arts worden besproken om overbehandeling te voorkomen.