discussie

zevenenveertig procent (17/36) had Ganga hospital scores38 scores boven 11/16. Uit deze gegevens blijkt dat de fracturen in deze studie ernstige open fracturen waren volgens de richtlijnen van BOAST39 (British orthopedic Association en British Association of Plastic, Reconstructive and esthetic Surgeons Standard for Trauma). Hoewel de ernst van het letsel zeer hoog was, werden ze met succes beheerd door “fix and shift” – techniek die een relatief gemakkelijkere techniek is in vergelijking met eerdere methoden.

in de huidige studie werd externe fixatie gebruikt in plaats van onbeamd spijkeren omdat deze groep patiënten een significante contaminatie of ernstig letsel aan de musculotendineuze eenheid of botverlies of segmentale versnippering van bot hadden die volgens Bhandari et al de “hoog risico” – groep vormden.6 Bhandari et al.6 had gemeld dat niet-aangetaste nagel het risico op niet-geheelde en diepe infectie niet significant veranderde in vergelijking met externe fixatie voor III B-fracturen. Alle twintig patiënten die in het huidige onderzoek een uitwendige fixatie hadden, hadden contaminatie in de vorm van intramedullaire afzetting van stof en zand op de plaats van de scheenbeenbreuk. Zonder naam nagel zou de incidentie van diepe infectie hebben verhoogd. Giannoudis et al.5 gemeld 2,7% implantaat (pin) breuk met externe fixatie voor I tot III B fracturen. In de huidige studie was er bij de externe fixatorgroep, hoewel er incidenties waren van het loskomen van de pin (27%), geen incidentie van pin-breuk.

primaire geramde spijkeren werd uitgevoerd wanneer het ledemaat minimale contaminatie had en geen segmentaal botverlies of segmentale verbrijzeling had. Dit wordt ondersteund door het feit dat Court-Brown en Keating et al.,10,11, 12 Bhandari et al., 6 Giannoudis et al., 5 en Larsen et al.13 had voorgesteld om te spijkeren Voor III B Open scheenbeenfracturen. Giannoudis et al.5 rapporteerden 3% implantaatbreuk met afgeramde spijkers voor I-tot III-B-fracturen. In het huidige onderzoek was er geen incidentie van implantaatbreuk na het spijkeren met ingetrapte nagels. Larsen et al.13 hadden lagere percentages van secundaire operaties en malunion met geramed nailing gemeld in vergelijking met unreamed nailing. In de huidige studie, reamed nailing group had slechts drie gevallen van heropening. Deze operaties waren bottransplantatie. Keating et al.12 meldden 23% exchange nailing bij IIIB fracturen die nihil waren in de huidige studie. In het huidige onderzoek was er geen incidentie van falen van nagels (implantaten).

de primaire botunie werd bereikt in 50% van de gevallen in dit onderzoek, terwijl dit 66% was in het onderzoek door Gopal et al.23 de mogelijke reden hiervoor is de “ernst” van de fractuur die wordt aangegeven door het aantal C3.3 fracturen. De incidentie van C3.3 fractuurpatroon was 25% in de huidige studie vergeleken met slechts 3% in de studie door Gopal et al. Gopal rapporteerde de gemiddelde tijd voor fractuurunie als 25 en 30 weken voor interne en externe fixatiegroepen die in de huidige studie werden gerapporteerd als 29 en 46 weken. Ook hier zijn de resultaten van beide studies vergelijkbaar, hoewel de ernst van het fractuurpatroon in de huidige studie groter is. Keating et al.12 gemeld 43 weken als de gemiddelde tijd tot union in de reamed nailing groep die was 29 weken in de huidige studie. Dit herhaalt het feit dat geramde spijkeren voor minder verontreinigde open III B fracturen onder fix en shift Techniek resulteert in een snelle vereniging. In de studie van Giannoudis et al.,5 het percentage van de totale bot union was 94% in de externe fixator groep en 97% in de afgeroomde nagel groep die beide 100% was in de huidige studie. Het percentage malunion onder de groep met afgeramde spijkers werd gerapporteerd als 7% door Keating en als 2,7% in de huidige studie. Uit deze gegevens blijkt dat de resultaten van het nagelen met schede als de modaliteit van fixatie in minder verontreinigde open IIIB tibiale fracturen onder fix-en shift-techniek vergelijkbaar of zelfs beter zijn met de hierboven genoemde studies.

in veel studies gerelateerd aan III B fracturen is bottransplantatie na 8 weken opgenomen in het behandelingsprotocol zelf.6 Obremsky, 40, 41 na een onderzoek onder 379 trauma chirurgen verklaard dat hoewel variaties bestaan, meerderheid voorkeur bot enten tussen 4 en 8 weken voor segmentale botdefecten. In de huidige studie werd bottransplantatie gedaan op of na 8 weken en na een goede genezing van zachte weefsels. In de huidige studie was het percentage bottransplantaties 47% in totaal (39% in de externe fixatorgroep en 8% in de genageldgroep). Echter, Gopal et al.23 gemeld 27% bottransplantatie (20% – externe fixator groep en 7% – interne fixatie Groep) voor III B en C fracturen. Negenendertig procent van de bottransplantatie onder de externe fixator groep in de huidige studie is te wijten aan de incidentie van 25% van C3.3 fractuurpatroon dat slechts 3% was in de studie door Gopal et al. Giannoudis et al.5 rapporteerde 46% bottransplantatie in de externe fixatorgroep, wat slechts 39% was in de huidige studie in dezelfde groep. Keating et al.12 rapporteerden 26% en Giannoudis et al.5 rapporteerden 15% bottransplantatie na het spijkeren met ingescheurde nagels van III B fracturen, wat slechts 8% was in de huidige studie onder ingescheurde nagelgroep. Deze gegevens tonen aan dat de snelheid van bot enten onder fix en shift techniek lager is in vergelijking met de hierboven genoemde studies. Tien van de vijftien patiënten ondergingen bottransplantatie door het anterolaterale huidsegment en vijf door het posteromediale huidsegment. De plaats van de scheenbeenfractuur kan gemakkelijk door beide huidsegmenten worden bereikt .6]. Secundaire procedures en heroperaties, die moeilijk zijn door fasciocutane of spier of vrije flappen,18 zijn veel gemakkelijker uit te voeren onder fix en shift techniek. Naast de lagere incidentie van bot enten, de secundaire procedure van bot enten zelf wordt veel veiliger uit te voeren houden van de toestand van de huid in gedachten. Tien van de vijftien patiënten ondergingen bottransplantatie door het anterolaterale huidsegment en vijf door het posteromediale huidsegment. De plaats van de scheenbeenfractuur kan gemakkelijk door beide huidsegmenten worden bereikt .6]. Secundaire procedures en heroperaties zijn moeilijk door fasciocutane, spier of vrije flappen.18

Botstimulerende procedures (secundaire fixaties en bottransplantatie) worden door Bhandari et al.6 bij fix-en shift-techniek bedraagt de totale heropening 50% , wat 42% is bij de externe fixatorgroep en 8% bij de geramed nailing-groep. Het totale heropenteringspercentage is 34% in het onderzoek van Gopal, wat weer aantoont dat het hogere heropenteringspercentage in het huidige onderzoek te wijten is aan het toegenomen aantal C3.3-fracturen. Onder externe fixator groep, Giannoudis et al.5 rapporteerden een heropeningsgraad van 68,5%, wat in de huidige studie slechts 42% is. Onder reamed nailing group, Giannoudis et al.5 rapporteerden een heropeningsgraad van 31,6%, wat in de huidige studie slechts 8% is.

rekening houdend met infectie werd het percentage diepe infecties gemeld als 14% in de huidige studie in vergelijking met 9,5% door Gopal et al.23 onder de externe fixatorgroep rapporteert het huidige onderzoek 11% diepe infectiegraad in vergelijking met 16,2% gemeld door Giannoudis et al.5 in het huidige onderzoek wordt melding gemaakt van 2,7% diepe infectiegraad in de groep met afgeramde spijkers, vergeleken met 6,4% gemeld door Giannoudis et al.5 Rajasekaran et al.38 hadden een infectiepercentage van 39 gemeld.2% in groep III (Glagow Coma Schaal GHS – 11-16) en het infectiepercentage voor vergelijkbare groep in de huidige studie was 22%. Het percentage chronische pin track infectie werd gemeld op 32,2% door Giannoudis,5 37% door Gopal et al.23 en 27% in de huidige studie. Deze gegevens tonen aan dat het tarief van diepe besmetting vergelijkbaar of beter wanneer vergeleken met gelijkaardige studies is.

Malunion rate (Larsen et al.13) was 11% bij externe fixatorgroep en 2,7% bij afgeroomde nagelgroep onder fix-en shift-techniek. Giannoudis et al.5 rapporteerde malunion percentages van 20% onder externe fixator groep en 6% onder afgeroomde nagelgroep. Fix en shift techniek heeft geresulteerd in een lagere incidentie van malunion in vergelijking met eerdere studies.

hoewel fasciocutane,17 surale,20 propeller,16, 21 en adipofascial22 flappen vaak werden gebruikt voor het sluiten van huidafwijkingen,meldden 15,16 Halock25 30% complicaties met fasciocutane flappen en almedia20 25% complicaties en 4,5% falen met surale arteriële flappen, terwijl het huidige artikel slechts 19% complicaties en 2,7% falen met septocutane verschuiving rapporteert. Panse et al.35 verklaarde dat perforator en fasciocutane flaps slechts beperkte huidafwijkingen kunnen dekken en als de lengte van de perforator flap meer dan een derde van de lengte van het been is dan had deze flap 6 keer meer kans op necrose. De huidige studie heeft aangetoond dat 14 open wonden >20 cm en tien wonden tussen 10 en 20 cm met succes zijn behandeld door sept-cutane shift, wat zeer moeilijk zou zijn geweest met fasciocutane en pedicled perforator flaps. De meest voorkomende complicatie van veneuze congestie na propellerperforatorkleppen21 wordt niet aangetroffen bij septocutane verschuiving.

Gestreepte spierkleppen zoals gastrocnemius, 23 hemisoleus, 23 en peroneus brevis24 zijn vaak gebruikt. Deze flappen bieden enige moeilijkheden bij het benaderen van het bot voor secundaire procedures 18,26 en kunnen slechts beperkte defecten dekken. Hallock25 had 27% complicatie gemeld met gestreepte spierkleppen. Hoewel Chan et al.18 en Nanchahal19 favored spierkleppen om bot vereniging te verbeteren, Nanchahal19 overeengekomen dat de huid geënte spierkleppen zijn minder veerkrachtig, zelfs aan klein trauma. Septocutaneous verschuiving kan secundaire procedures veel beter verdragen dan spier flaps41 (15/36 onderging bot enten door verschoven flap). Vrije spieren en vrije perforatorkleppen zijn gebruikt om grote huidafwijkingen over het been te dekken.De chirurgische tijd, de morbiditeit van de donorplaats en het faalpercentage zijn veel minder bij septocutane verschuiving dan bij vrije flappen voor het behandelen van grote defecten. Het complicatie percentage met vrije flappen is 39% Zoals gemeld door Hallock.25 volgens Parrett et al.42 er is een dalende trend in de richting van vrije flappen. Secundaire verfijning procedures zoals liposuctie en debulking van vrije flappen voor esthetische uitstraling zijn nodig met vrije perforator flappen.43 Hui-Chou et al.43 rapporteerde 32 verfijningsprocedures in zeventig flappen. In vergelijking met de hierboven genoemde observaties had septocutane shift geen morbiditeit op de donorplaats en was er geen verfijning nodig. Fix en flap technique5, 23 gemeld door Gopal et al. voorgestelde pedicled of vrije spier flappen om weke delen defecten in III B tibiale fracturen te dekken. Gopal et al.23 hadden 3,5% falen van de spier flap gemeld. De huidige studie rapporteert 2,7% van septocutane shift falen.

De verdeling van septocutane perforatoren en hun perforasomen is goed gedefinieerd door Saint-Cyr et al.37 ze hadden drie clusters van posterior tibial artery septocutane perforators beschreven op 4-9 cm, 13-18 cm, en 21-26 cm van intermalleolaire lijn. Septocutane perforatoren van de achterste tibiale slagader lopen tussen soleus en flexor digitorum longus. Anterieure tibiale arteriële perforatoren zijn het grootst op 21-26 cm van de intermalleolaire lijn en het kleinst op distaal niveau. Septocutane perforatoren van de voorste tibiale slagader lopen tussen peroneus longus en extensor digitorum longus. De peroneale septocutane perforatoren domineren op 13-18 cm van de intermalleolaire lijn. Septocutane perforatoren van de peroneale slagader lopen tussen peroneus brevis en flexor hallucinis longus. Perforatoren van anterieure en posterieure tibiale slagaders domineren op 4-9 cm niveau, die van peroneale en posterieure tibiale slagaders op 13-18 cm niveau en die van anterieure en posterieure tibiale slagaders op 21-26 cm niveau. De incisie op het achterste kuit voor de septocutane verschuiving ligt tussen posterieure tibiale en peroneale slagader gebieden. Rubino et al.44 hebben verklaard dat het oogsten van een flap op basis van een enkele perforator produceert “hyper perfusie” van deze perforator. De septocutane verschuiving is een indirecte manier om een flap te oogsten die gebaseerd is op twee of drie perforatoren en hun perforasomen, waarbij het aantal perforatoren recht evenredig is met de lengte van de achterste incisie. Vandaar, heeft het fasciocutane huidsegment dat door het uitvoeren van septocutane verschuiving wordt verkregen, de bloedtoevoer door hyperperfusie van de betrokken perforators vergroot.

in het huidige onderzoek werd sept-cutane verschuiving verhoogd onmiddellijk na fixatie van het skelet (binnen 13 uur in 27 gevallen en binnen 24 uur in 9 gevallen). Dit wordt ondersteund door het feit gesuggereerd door D ‘ Alleyrand et al.Dat de timing van de klepdekking een significante voorspeller was van flap-gerelateerde complicaties bij III B-fracturen. Hun gevolgtrekking was dat de vertraging na 1 week gepaard ging met een dagelijkse toename van het infectiepercentage van 16%. Onmiddellijke of zeer vroege flap cover werd ook gesuggereerd door Giannoudis et al., 5 Gopal et al., 23 en Soni et al.46