Trypanosoma brucei (gambiense of rhodesiense)

tseetseevliegen zijn de enige vectoren van T. brucei soorten. Beide ondersoorten verschillen wat betreft het geografische voorkomen, de ondersoorten van de tseetseevliegen, de omgeving waarin deze vectoren in overvloed kunnen zijn en met name wat betreft hun klinische manifestaties en het temporele verloop van de ziekte. T. b. gambiense (West-Afrikaanse trypanosomiasis) loopt een chronisch verloop, chronische meningoencephalitis ontwikkelt zich vaak slechts vele maanden, of zelfs jaren, na de inoculatie van het pathogeen agens, terwijl T. B. rhodesiense (Oost-Afrikaanse trypanosomiasis) regelmatig een subacute cursus loopt, en subacute/chronische meningoencephalitis kan zich ontwikkelen binnen een paar maanden na blootstelling (Kennedy, 2006; Brun et al., 2010).

De trypanosomale chancre ontwikkelt zich op de plaats van inoculatie (tseetseevlieg beet), en binnen enkele weken verspreiden de trypanosomen zich naar het hemolymphatisch systeem, wat leidt tot het eerste stadium van Afrikaanse trypanosomiase; naast koorts is lymfadenopathie het kenmerk van dit stadium van de ziekte. Geleidelijk dringen de trypanosomen door in de CSF, de cerebrale capillairen en het cerebrale weefsel en vermenigvuldigen deze zich. Trypanosomale antigene variatie, resulterend in voortdurende antigene uitdaging, leidt tot de herhaalde secretie van een grote hoeveelheid IgM in het bloed en de cerebrospinale vloeistof. Histologisch vertonen de hersenvliezen en het pericapillaire hersenparenchym lymfocytaire en plasmacellulaire infiltratie (Kennedy, 2006; Brun et al., 2010).

het verdere klinische verloop van Afrikaanse trypanosomiasis evolueert uiteindelijk-in de tweede fase – in een verraderlijk begin van een subacute (T. B. rhodesiense) of chronische (T. B. gambiense) meningoencephalitis. De neurologische kenmerken komen overeen met een diffuse encefalopathie, dysregulatie van slaap–waak cycli (“slaapziekte”), lokalisatie tekenen, dysregulatie van het vegetatieve zenuwstelsel, stoornis van het bewustzijn (“slaapziekte”), en, ten slotte en onveranderlijk, de dood.

het aantonen van de parasieten microscopisch in bloeduitstrijkje, lymfklier of trypanosomale chancre aspiraat in het eerste stadium van de ziekte kan worden versterkt door concentratietechnieken, microhematocrit centrifugatie en aangepaste kwantitatieve gezwollen vachttechnieken. Aangezien het begin van het meningoencephalitisch stadium zeer verraderlijk is, moeten alle patiënten met Afrikaanse trypanosomiasis in het eerste stadium onmiddellijk worden onderzocht. Pathologische bevindingen in de liquor cerebrospinalis moeten worden geïnterpreteerd als de aanwezigheid van het tweede stadium van de ziekte. Het CSF-onderzoek toont gewoonlijk een verhoogd aantal lymfocyten, morula-cellen ( = plasmacellen) en sterk verhoogde IgM-spiegels aan. Beweeglijke trypanosomen kunnen bij hoge vergroting worden waargenomen in verse bereidingen van het KVP (centrifugeren verhoogt de kans op detectie). Trypanosomen kunnen ook worden waargenomen in het bloeduitstrijkje en/of lymfevocht. Inoculatie van bloed, lymfe, of weefselvloeistof of CSF in laboratoriumratten of muizen is een betrouwbare methode om T. brucei rhodesiense te vergroten, maar is zeer onbetrouwbaar in vermoedelijke T. b. gambiense diagnose. De klinische diagnose kan worden ondersteund door immunologische tests, bijvoorbeeld complementfixatietests, ELISA, antigeen capture ELISA, IFAT en agglutinatietests, bijvoorbeeld card agglutination test – CATT of CIATT, respectievelijk (Kennedy, 2006).

gedurende decennia is de behandeling van de twee vormen van Afrikaanse trypanosomiasis grotendeels onveranderd gebleven. Een absolute steunpilaar van het tweede stadium Afrikaanse trypanosomiasis is dat de patiënten therapeutische middelen nodig hebben die zowel tegen het eerste stadium als tegen het tweede stadium actief zijn. Ongeacht het stadium is het trypanocide chemotherapeutische middel voor T. B. gambiense eflornithine. In gebieden waar dit medicijn niet beschikbaar is, kan pentamidine worden gebruikt. Suramin kan worden aanbevolen als eerste fase behandeling gevolgd door melarsoprol voor de behandeling van het meningoencephalitisch Stadium. In Oost-Afrikaanse trypanosomiasis (T. b. rhodesiense) heeft Eflornithine weinig of geen effect, daarom is een tweestaps therapeutische aanpak (Suramine voor het eerste stadium gevolgd door Melarsoprol voor het tweede stadium) absoluut noodzakelijk. Eflornithine wordt toegediend in een dosering van 100 mg/kg lg intraveneus elke 6 uur gedurende 2 weken, gevolgd door 75 mg/kg lg oraal, elke 6 uur gedurende nog eens 4 weken. Deze dosering is van toepassing op beide stadia van West-Afrikaanse T. b. gambiense slaapziekte. In T. b. rhodesiense de behandeling begint met suramine( eerst wordt een testdosis intraveneus toegediend met 4 mg/kg lg), vervolgens wordt 2 dagen later de eerste dosis intraveneus toegediend met 10 mg/kg lg, gevolgd door 20 mg/kg lg intraveneus op de dagen 2, 8, 14, 20 en 26. Na beëindiging van deze behandelingskuur wordt in Oost-Afrikaanse trypanosomiasis (T. b. rhodesiense, meningoencephalitisch Stadium) melarsoprol in oplopende dosering gedurende 2 weken gegeven, gevolgd door een herhalingsdosis 1 week na beëindiging van de eerste behandelingskuur. In geval van relapsing of resistente meningoencephalitis, wordt een volledige kuur van melarsoprol herhaald. In geval van resistentie tegen melarsoprol kan nifurtimox oraal worden toegediend in een dosering van 2,0–2,5 mg/kg lg, elke 6 uur, gedurende een totale periode van 3 maanden. De dosering van nifurtimox kan worden verhoogd tot 5 mg/kg lg oraal, elke 6 uur (duur 1 maand) (Barrett, 2010; Burri, 2010; Lutje et al., 2010; Yun et al., 2010).

onlangs is een combinatietherapie van nifurtimox en eflornithine getest in een prospectief gerandomiseerd fase III-onderzoek waardoor de behandeling veiliger, goedkoper en gemakkelijker toe te dienen is (Priotto et al., 2009).

een belangrijke uitdaging en nadeel in de behandeling van Afrikaanse slaapziekte zijn de potentieel fatale bijwerkingen van de trypanocide chemotherapeutica. Terwijl bijwerkingen van pentamidine, suramine en eflornithine gewoonlijk niet levensbedreigend zijn, zijn sterftecijfers van 5% gemeld als gevolg van de ernstige bijwerkingen van melarsoprol. Patiënten met aantoonbare trypanosomen in de liquor cerebrospinalis hebben een verhoogd risico op melarsoprol-geïnduceerde encefalopathie, Wat over het algemeen binnen 2 weken na aanvang van de behandeling wordt waargenomen. Gelijktijdige behandeling met prednisolon kan arsenische encefalopathie voorkomen, wat zich manifesteert door bewusteloosheid, koorts en convulsies. Het kan echter moeilijk zijn om lopende, verslechterende of zelfs nieuw ontwikkelde trypanosomale encefalitis te onderscheiden van arsenische encefalopathie. Beide ziekte-entiteiten kunnen leiden tot verhoogde intracraniale druk, en daarom, spinale tap in geval van neurologische verslechtering wordt ontmoedigd. Het is dus mogelijk dat deze twee ziekte-entiteiten niet kunnen worden onderscheiden door een verslechterende KVP. Behandeling van de verhoogde intracraniale druk is verplicht bij arsenische encefalopathie; patiënten krijgen een intraveneuze bolus mannitol, corticosteroïden en, in geval van convulsies, diazepam of fenobarbital. Hartfalen of hartritmestoornissen kunnen het verloop van de behandeling bemoeilijken. Aangezien de meerderheid van de patiënten die worden behandeld met arsenicals ontwikkelen ernstige diarree, gestoorde elektrolyten kan compliceren het klinische beeld van arsenische encefalopathie en de behandeling ervan (Kennedy, 2006). De nog steeds sombere prognose van slaapziekte maakt profylaxe of zelfs eliminatie dringend noodzakelijk (Welburn and Maudlin, 2012).