Clinical Approach to Patients with Frequent PVCs

Tło:
przedwczesne kompleksy komorowe lub PVCs są częstym problemem klinicznym. Podczas gdy pacjenci mogą być bezobjawowe, zazwyczaj te PVC powodują odczucia pomijania, walenie serca i ewentualnie ból w klatce piersiowej, duszność lub zawroty głowy.

postawienie diagnozy:
12-przewodowe EKG jest bardzo przydatne w identyfikacji morfologii PVC, ponieważ niektóre zespoły kliniczne wykazują bardzo charakterystyczne morfologie PVC (patrz poniżej). Ponadto, 12-odprowadzeniowe EKG może być wykorzystane do oceny, czy PVC są monomorficzne / monotopowe (sugerując pojedyncze miejsce pochodzenia arytmii) i czy należy szukać możliwej strukturalnej choroby serca (tj. LVH, fale Q u pacjentów z wcześniejszym zawałem mięśnia sercowego).

monitorowanie Holtera może pomóc w korelacji PVC z objawami i jest odpowiednim narzędziem do ilościowego określenia częstotliwości PVC (co może mieć istotny wpływ w odniesieniu do postępowania klinicznego). Pacjenci z wysoką częstością PCW (> 20-40% wszystkich uderzeń) mogą wymagać bardziej agresywnej terapii niezależnie od objawów. Istnieją doniesienia o częstych PVC powodujących kardiomiopatię „wywołaną tachykardią”, którą można odwrócić po pomyślnym wyeliminowaniu PVC przez ablację cewnika (ref 1).

monitorowanie zdarzeń jest wysoce skuteczne w korelowaniu objawów pacjenta z obecnością lub brakiem arytmii, a taka korelacja powinna stanowić podstawę inwazyjnych terapii.
po udokumentowaniu PVC często przydatne jest przeprowadzenie echokardiogramu w celu oceny podstawowych strukturalnych chorób serca i testów wysiłkowych w celu oceny wpływu aktywności fizycznej na PVC. Dodatkowe badania diagnostyczne (badanie perfuzji jądrowej, cewnikowanie serca, rezonans magnetyczny serca itp.) powinny być oparte na indywidualnym scenariuszu klinicznym.
terapie PCV:
z klinicznego punktu widzenia warto podzielić pacjentów z częstymi PVC na tych z i tych bez strukturalnych chorób serca:

PVC u pacjentów ze strukturalnymi chorobami serca, takimi jak LVH, kardiomiopatia i zastoinowa niewydolność serca, wcześniejszy zawał mięśnia sercowego itp. Często PVC wykazują blok gałęzi prawego pęczka (pochodzący z lewej komory) o zmiennym układzie osi. Bardziej subtelna forma kardiomiopatii, Arytmogenna dysplazja prawej komory, która zwykle przedstawia wzór lewej gałęzi wiązki PVC, również musi być rozważona, a kliniczne wskazówki dotyczące tego zaburzenia są obecność odwróconych fal T w przewodach V1 do V3, obecność potencjałów o niskiej amplitudzie, opóźnione niewyraźne QRS w przewodach V1 i V2 oraz obecność nieprawidłowości ruchu ściany prawej komory na starannie wykonanym echokardiogramie (ref 2).
PVC u pacjentów bez strukturalnych chorób serca, tutaj zazwyczaj należy wziąć pod uwagę dwa zespoły (ref 3):
(1) (najczęściej) idiopatyczny odpływ prawej komory PVC/nsvt; tutaj morfologia PVC pokazuje wzór bloku lewej gałęzi wiązki (w ołowiu V1) z dolną osią płaszczyzny czołowej (dodatni QRS w przewodach 2, 3, aVF).
2) (rzadziej) idiopatyczne PVC w lewej przegrodzie komorowej (nierzadko związane z niesustainowanym lub utrzymującym się częstoskurczem komorowym); tutaj morfologia PVC pokazuje wzór bloku prawego pęczka wiązki (w ołowiu V1) – z głównie osią nadrzędną (ujemne QRS w przewodach 2, 3, aVF).
możliwości terapeutyczne:

(1) zależy to w dużym stopniu od objawów pacjenta i obserwowanej częstości występowania PCW – po zidentyfikowaniu i wykluczeniu choroby serca wielu pacjentów można uspokoić. Jeśli nauczą się unikać potencjalnych wyzwalaczy, takich jak stres, alkohol lub kofeina, może to być wszystko, co jest wymagane.

(2) jeśli terapia medyczna jest wymagana w celu zmniejszenia objawów, badanie blokera kanału wapniowego (diltiazem) lub beta – blokera jest bardzo rozsądnym pierwszym krokiem (kilka z tych jednostek PCW albo wiąże się z procesem komórkowym, w którym pośredniczy wapń, albo jest napędzane adrenergicznie-wskazówką może być zwiększona częstotliwość PCW w ciągu dnia na Holterze lub podczas ćwiczeń)

(3) Jeśli te badania leków nie przyniosą wystarczającej poprawy klinicznej, często dodajemy leki przeciwarytmiczne, takie jak leki klasy I-C (flekainid lub propafenon) lub leki klasy III (Sotalol) w celu stłumienia objawowego PVC – te leki są często stosowane w połączeniu z beta-blokerem lub blokerem kanału wapniowego, ale mogą być również stosowane w monoterapii.

(4) jeśli pacjent nie reaguje lub nie toleruje powyższej terapii medycznej, bardzo przydatna może być ablacja cewnikowa PVC. Terapia ta jest szczególnie przydatna u pacjentów z idiopatycznym PVC przy braku strukturalnej choroby serca oraz u pacjentów z Monomorficznym PVC.

u pacjentów ze znaczną strukturalną chorobą serca PVC często wykazuje wiele morfologii, dzięki czemu ablacja cewnika nie jest idealnym wyborem terapeutycznym; jeśli rzeczywiście występują silne objawy pomimo maksymalnego leczenia (np. beta-adrenolityki, inhibitory ACE), może być wymagane hamujące leczenie antyarytmiczne sotalolem lub amiodaronem. (Uwaga: Należy unikać leków klasy I-C u pacjentów ze strukturalnymi chorobami serca.)

należy zauważyć, że żadna z powyższych terapii, z wyjątkiem ablacji cewnika, nie może całkowicie wyeliminować PVC i objawów. Jest to ważna koncepcja do omówienia z pacjentami w celu zarządzania ich oczekiwaniami terapeutycznymi.

w podsumowaniu:
PVC i objawy związane z PVC są często obserwowane w praktyce klinicznej, mogą wystąpić u pacjentów ze strukturalną chorobą serca lub bez niej i często wymagają leczenia w celu poprawy objawów.
raz zidentyfikowany….
• ocena morfologii PVC na 12 – ołowiowym EKG (monomorficzny lub nie-potrzebny długi 12-ołowiowy Pasek rytmu)
• korelacja PVC z objawami poprzez monitorowanie zdarzeń
• określenie częstości PCW za pomocą monitora Holtera
• ocena potencjalnych strukturalnych chorób serca
terapie PCW mogą obejmować …
• unikanie czynników wywołujących PCW, takich jak stres, kofeina lub alkohol,
• badania terapeutyczne z beta-blokerem lub antagonistą kanału wapniowego
• leki przeciwarytmiczne, takie jak flekainid, propafenon lub sotalol,
* u wybranych pacjentów mapowanie PCW i ablacja cewnika z ogniskową PCW.

(1) Circulation 2005; 112: 1092 odwrócenie kardiomiopatii u pacjentów z powtarzalną monomorficzną ektopią komorową pochodzącą z przewodu odpływowego RV.
(2) obieg 2004; 110: 1527 Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy
(3) Am Heart J 1992; 124: 746 The electrocardiographic, clinical and electrophysiologic spectrum of idiopathic monomorphic ventricular tachycardia.