dyskusja

operacyjna ocena stopnia zaawansowania pacjentów z rakiem piersi powinna opierać się na ryzyku nawrotu nowotworu, ponieważ wpływa to na zalecenia dotyczące terapii ogólnoustrojowej. W guzach ER dodatnich zmiana z wczesnego stadium I / II na stadium III może prowadzić do zalecenia leczenia chemioterapią ogólnoustrojową niezależną od badania DX Onkotypu (12,13). Może to prowadzić do podawania leczenia z możliwością wystąpienia wielu działań niepożądanych bez większych korzyści w zmniejszaniu ryzyka nawrotu u pacjenta. Podobnie, w rakach z amplifikacją HER2 coraz więcej dowodów na to, że stosunkowo małe guzy bez rozprzestrzeniania się węzłów chłonnych można leczyć mniej agresywną chemioterapią ogólnoustrojową (14). Opierając się na obecnym systemie stopniowania AJCC, te stosunkowo małe wrzodziejące guzy z pewnością byłyby traktowane bardziej agresywnie, co wiązałoby się z ryzykiem poważniejszej toksyczności. Badanie to pokazuje korzyści płynące z analizy ryzyka rzadkiego fenotypu raka piersi (np. owrzodzenia) w wielu instytucjach. Lepsze przewidywanie ryzyka nawrotu nowotworu i bardziej spersonalizowana terapia systemowa jest kluczowym elementem świadomego podejmowania decyzji dla pacjentów.

najpierw zamierzaliśmy zbadać, czy scenariusz, w którym stosunkowo mały guz, który owrzodzi skórę, stanowi etapowy dylemat dla patologa recenzującego. Badanie to wykazało, że patolodzy nie są jednolicie inscenizacji BC z SU zgodnie z wytycznymi inscenizacji AJCC, które zaobserwowaliśmy w naszych praktykach klinicznych. Odkryliśmy, że liczba patologów, którzy inscenizowali guza w praktyce klinicznej (abstrakcyjne raporty w zestawie klinicznym) jako non-T4 wynosiła 20,7%. Dokładniej, około połowa (47,4%) guzów mierzonych ≤2,0 cm była wystawiona na podstawie wielkości guza jako pT1. Nasze wyniki sugerują, że wielu patologów uważa, że stosunkowo małe guzy nie powinny być inscenizowane jako choroba miejscowo zaawansowana tylko dlatego, że guz owrzodzi skórę.

aby odpowiedzieć na to konkretne pytanie, „czy stosunkowo mały guz z SU występuje w zaawansowanym stadium (stadium IV)?”zebraliśmy dużą liczbę przypadków (N=111) z siedmiu instytucji akademickich i skorelowaliśmy wielkość guza z ogólnym Stadium. Okazało się, że większe nowotwory występują z bardziej zaawansowaną chorobą niż mniejszy nowotwór, gdzie mediana (zakres) dla przypadków stadium IV vs stadium (I, II i III) wynosiła odpowiednio 7,0 (2,5 do 18,0) cm vs 4,0 (0,2 do 18,6) cm (p=0,004). Jest to zgodne z poprzednim badaniem przeprowadzonym przez Güth i wsp. (3). Warto zauważyć, że wielu pacjentów z miejscowo zaawansowaną chorobą. Dlatego poddano je agresywnym zabiegom chirurgicznym, takim jak całkowita mastektomia (90,1%) i rozwarstwienie pachowe (73%).

było kilka badań, które badały, czy istnieje uzasadnienie, aby sklasyfikować jakiekolwiek niezapalne BC jako pT4, takie jak kliniczna zmiana skóry, w tym owrzodzenie, guzki skórne lub patologiczne zajęcie skóry (3-8). Zamierzaliśmy zniweczyć wszystkie te zmienne, z wyjątkiem potwierdzonego patologią SU, w celu oceny, czy SU jest czynnikiem niekorzystnym i zbadania, czy te guzy powinny być ustawione jako pT4. Wszystkie badania, które dotyczyły problemu inscenizacji guzów z udziałem skóry, nie oddzielały zaangażowania skóry (skóry właściwej i/lub naskórka) od BC z tylko SU (3-8). Niektóre obrazy kliniczne zajścia skóry są niejasne i nie można ich łatwo sklasyfikować na podstawie definicji klasyfikacji TNM (4). Aby zapewnić spójność wśród uczestniczących instytucji, ograniczyliśmy nasz wybór do przypadków z potwierdzoną patologią SU. Ponadto wykluczyliśmy wszystkie przypadki, które miały terapię neoadiuwantową, SU z powodu choroby Pageta, zaangażowanie ściany klatki piersiowej z SU (pT4c) lub bez niego (pT4a), nawrót guza, owrzodzenie z powodu procedury biopsji lub infekcji, procedura biopsji małej skóry (golenie lub uderzenie), równoległy kontralateralny BC i/lub kliniczny rak zapalny (cT4d). Przypadki z wtórną chorobą Pageta (n=18) zostały uwzględnione w badaniu, ponieważ uważa się SU ze względu na bezpośrednie rozszerzenie guza na skórę. Aby odpowiedzieć na pytanie ” czy SU odgrywa rolę w wyniku guza?”wybraliśmy podgrupę (n=38) z guzami o wymiarach ≤5,0 cm (<stage-T3) i dopasowaliśmy je do przypadków, które miały podobne zmienne kliniczne i patologiczne. Następnie przeanalizowaliśmy DFS i OS. Ze względu na małą liczbę przypadków w każdej podgrupie nie mogliśmy rozwarstwiać pacjentów w oparciu o modalność terapii. Dlatego uważamy, że korzystanie z procesu dopasowywania jest sposobem na zminimalizowanie wpływu modalności terapii wśród innych czynników zakłócających.

Kiedy oddzieliliśmy przypadki na podstawie wielkości guza po t-staging (T1, T2, T3) niezależnie od SU, pacjenci z większymi guzami mieli większe ryzyko zgonu z powodu choroby lub nawrotu nowotworu (ryc. 2). Güth i wsp. badali 119 pacjentów, u których stwierdzono histologicznie niezapalne zajęcie skóry, któremu towarzyszyły makroskopowe i typowe, łatwo dostrzegalne, „Klasyczne” zmiany skórne, takie jak owrzodzenie, obrzęk, peau d ’ Orange i guzki satelitarne skóry. Odkryli, że DFS i OS korelują z rozmiarem guza AJCC. Przewagą tego badania nad naszym jest to, że obserwowali wszystkich pacjentów przez co najmniej 5 lat lub do śmierci. Nasz mediana czasu obserwacji wynosi 38 miesięcy. Jednak w naszym badaniu są dwie zalety w porównaniu z badaniem güth i wsp. Po pierwsze, kryteriami włączenia do badania Güth i wsp. były kliniczne i patologiczne zajęcie skóry. Wiadomo, że istnieją trudności w inscenizacji niektórych przypadków w oparciu o zmiany skórne w przypadku braku udowodnionej patologii SU (4). W naszym badaniu uwzględniono tylko pacjentów z potwierdzoną patologią SU. Po drugie, Güth i wsp.nie wykonywali analiz przeżycia po wykluczeniu przypadków w stadium IV (3). W naszym badaniu odkryliśmy, że gdy przypadki z stadium-IV (N=22) były wykluczone z analizy przeżycia, wielkość guza nie odgrywała roli w DFS lub OS (fig.2C i 2D). Jednakże, gdy przypadki były wznawiane w oparciu o wielkość guza i zajęcie węzłów chłonnych (I, II Lub III), pacjenci z bardziej zaawansowanym stadium TN mieli większe ryzyko zgonu z powodu choroby (fig. 3A).

grupa zadaniowa AJCC przyznała, że nowotwory, które owrzodzą skórę, są nadmiernie inscenizowane. W związku z tym zażądali analizy 5-letniego współczynnika przeżycia w guzach T4 w National Cancer database od 1998 do 2000 roku. W tej analizie 9 865 przypadków zaobserwowano istotne różnice w wynikach dla każdej z kategorii T4 (T4a= 47%, T4b = 40%, T4c = 28% i T4D = 34%; p <0.0001, wszystkie porównania par). Odkryli również, że istnieje statystycznie istotna różnica w 5-letnim przeżyciu w oparciu o rozmiar guza i zaangażowanie węzłów. Stworzyli barplot, który jest podobny do naszego (rysunek 4) z wyjątkiem tego, że liczba przypadków w naszym badaniu jest zbyt mała, aby osiągnąć znaczenie statystyczne (2). Istnieją dwa problemy z tej konkretnej analizy. Po pierwsze, nie było kompleksowego porównania do guzów o podobnej wielkości / stadium, ale <T4, co zostało uznane przez grupę zadaniową AJCC. Klinicznie i patologicznie dopasowane przypadki (n = 38) BEZ SU wszystkie pomiaru ≤5,0-cm i okazało się, że te guzy nie miały statystycznie istotną różnicę w OS lub DFS, choć później miał tendencję. Drugi problem z podejściem AJCC polegał na tym, że nie było weryfikacji dokładności T4B staging w tej bazie danych. Niedokładne zgłaszanie stadium guza dla małych guzów wystąpiło w naszym badaniu w około połowie przypadków, które mierzono ≤2,0 cm. Warto zauważyć, że nie przeprowadziliśmy wyszukiwania kandydatów za pomocą słowa kluczowego „pT4″, ale użyliśmy słów kluczowych”owrzodzenie”/” erozja”. Ma to na celu uniknięcie uprzedzeń selekcyjnych i uwzględnienie wszystkich przypadków, które miały SU. Wykluczenie przypadków o stosunkowo małym rozmiarze guza z krajowej bazy danych nowotworów potencjalnie wpłynęłoby na wynik badania.

System AJCC jest kontynuacją wcześniejszych systemów klasyfikacyjnych, takich jak Columbia Clinical classification po raz pierwszy opublikowana w 1943 roku przez Haagensena i Stouta. W tym momencie BC z SU było bardziej powszechne i bardziej jednorodne jako grupa niż obecny czas (15). Odkryliśmy, że BC z SU jest heterogeniczną grupą głównie ze względu na szeroki zakres wielkości guza, czynnik, który my i inni uznaliśmy za znacząco korelujący z wynikiem klinicznym (3,7,8). W rzeczywistości stwierdziliśmy, że 54,1% zestawu klinicznego mierzonego ≤5,0 cm, podczas gdy inni stwierdzili, że około 65% pacjentów miało rozmiar guza <5,0 cm (5,8,16). Należy zauważyć, że w naszym badaniu iw innych danych cierpi z powodu błędu selekcji. Pacjenci z prawdziwie zaawansowaną chorobą z dużym rozmiarem guza i/lub wieloma klinicznie dodatnimi węzłami chłonnymi (zwykle pacjenci z dużym rozmiarem guza z wieloma dodatnimi węzłami chłonnymi i / lub chorobą w stadium IV) poddawani są terapii neoadiuwantowej lub paliatywnej. Przypadki te są wyłączone z tych badań. To przesunęłoby dane w kierunku mniej zaawansowanych klinicznie przypadków.

podsumowując, nasze dane sugerują, że stosunkowo małe guzy z SU miały stopień choroby podobny do obserwowanego u pacjentów we wczesnym stadium choroby. Chociaż wydaje się, że SU nie jest niezależnym czynnikiem przewidującym gorsze wyniki kliniczne, zaobserwowano tendencję do występowania gorszych DFS. Wielkość próby była jednak zbyt mała, aby wycofać bardziej ostateczny wniosek. W związku z tym, więcej podobnych badań jak nasze są zachęcani do gromadzenia dodatkowych dowodów na poparcie tezy, że te guzy nie powinny być inscenizowane jako choroba miejscowo zaawansowana. Tymczasem sugerujemy, że guz o stosunkowo niewielkich rozmiarach z SU, szczególnie guz mierzący ≤2.0-cm być wystawione bardziej zachowawczo jako choroba nie-miejscowo zaawansowana i omówione z lekarzem prowadzącym, aby uniknąć nadmiernego leczenia.