dyskusja

czterdzieści siedem procent (17/36) miało wynik w szpitalu Ganga38 punktów powyżej 11/16. Dane te wskazują, że złamania uwzględnione w tym badaniu były poważnymi złamaniami otwartymi zgodnie z wytycznymi określonymi przez BOAST39 (British Orthopaedic Association oraz British Association of Plastic, Reconstructive and aesthetic Surgeons Standard for Trauma). Mimo, że dotkliwość urazu była bardzo wysoka, udało im się z powodzeniem zarządzać techniką „fix and shift”, która jest stosunkowo łatwiejszą techniką w porównaniu do poprzednich metod.

w bieżącym badaniu, zewnętrzne mocowanie było stosowane w preferencjach nienazwanych gwoździ, ponieważ ta grupa pacjentów miała znaczne zanieczyszczenie lub ciężkie uszkodzenie jednostki mięśniowo-rdzeniowej lub utratę kości lub segmentowe rozdrobnienie Kości, którzy utworzyli grupę „wysokiego ryzyka” zgodnie z Bhandari i wsp.6 Bhandari et al.6 zgłaszano, że nienaruszony gwóźdź nie zmienia znacząco ryzyka braku zrostu i głębokiego zakażenia w porównaniu z zewnętrznym mocowaniem w przypadku złamań III B. U wszystkich dwudziestu pacjentów, u których w obecnym badaniu stwierdzono utrwalenie zewnętrzne, stwierdzono zanieczyszczenie w postaci śródszpikowego osadzania się pyłu i piasku w miejscu złamania kości piszczelowej. Unreamed nail zwiększyłoby częstość występowania głębokich infekcji. Giannoudis et al.5 odnotowano 2,7% złamania implantu (sworznia) z mocowaniem zewnętrznym w przypadku złamań i-III B. W obecnym badaniu, w grupie stabilizatorów zewnętrznych, pomimo występowania przypadków poluzowania sworznia (27%), nie stwierdzono przypadków złamania sworznia.

pierwotne rozwiercanie gwoździ wykonywano, gdy kończyna miała Minimalne zanieczyszczenie i nie miała segmentowej utraty kości ani segmentowej rozdrobnienia. Potwierdza to fakt, że Court-Brown i Keating et al., 10, 11, 12 Bhandari i in., 6 Giannoudis et al., 5 i Larsen et al.13 sugerowało rozwiercanie gwoździ w przypadku otwartych złamań piszczelowych III B. Giannoudis et al.5 odnotowano 3% złamania implantu z rozwierconymi gwoździami w przypadku złamań od I do III B. W obecnym badaniu nie stwierdzono przypadków złamania implantu po rozwiercaniu gwoździ. Larsen et al.13 zgłaszało niższy odsetek operacji wtórnych i malunion z rozwiercania gwoździ w porównaniu do unreamed gwoździ. W obecnym badaniu reamed gwoździarka grupa miała tylko trzy przypadki ponownego otwarcia. Te reoperacje były przeszczepem kostnym. Keating i in.12 zgłaszało 23% przypadków złamań IIIB, które w obecnym badaniu były zerowe. W obecnym badaniu nie stwierdzono przypadków uszkodzenia paznokci (implantu).

pierwotny związek kostny uzyskano w 50% przypadków w tym badaniu, podczas gdy w badaniu Gopal i wsp.Możliwym powodem tego jest” nasilenie ” złamania, na które wskazuje liczba złamań C3. 3. Częstość występowania złamania C3. 3 wynosiła 25% w obecnym badaniu w porównaniu do zaledwie 3% w badaniu Gopal i wsp. Gopal podał średni czas połączenia złamań jako 25 i 30 tygodni dla wewnętrznych i zewnętrznych grup utrwalania, który w obecnym badaniu został zgłoszony jako 29 i 46 tygodni. Tutaj ponownie, wyniki obu badań są porównywalne, mimo że nasilenie wzór złamania jest większa w obecnym badaniu. Keating i in.12 zgłosiło 43 tygodnie jako średni czas do związania w grupie z rozwierconym gwoździowaniem, który wynosił 29 tygodni w obecnym badaniu. Potwierdza to fakt, że rozwiercanie gwoździ w przypadku mniej zanieczyszczonych otwartych złamań III B w technice fix I shift skutkuje szybkim połączeniem. W badaniu Giannoudis et al., 5 Wskaźnik całkowitego połączenia kości wynosił 94% w grupie stabilizatora zewnętrznego i 97% w grupie rozwierconego paznokcia, z których oba w obecnym badaniu wynosiły 100%. Wskaźnik malunion wśród grupy rozwierconej gwoździ został zgłoszony jako 7% przez Keatinga i jako 2,7% w bieżącym badaniu. Dane te pokazują, że wyniki rozwiercania gwoździ jako metody utrwalania w mniej zanieczyszczonych otwartych złamaniach piszczelowych IIIB w technice fix I shift są porównywalne lub nawet lepsze do badań cytowanych powyżej.

w wielu badaniach związanych ze złamaniami III B, szczepienie kostne po 8 tygodniach zostało włączone do samego protokołu leczenia.6 Obremsky,40, 41 po badaniu 379 chirurgów urazowych stwierdził, że chociaż istniały różnice, większość preferowała przeszczep kostny od 4 do 8 tygodni w przypadku segmentalnych wad kości. W obecnym badaniu przeszczep kostny przeprowadzono w 8 tygodniach lub po 8 tygodniach i po dobrym gojeniu tkanek miękkich. W obecnym badaniu odsetek przeszczepów kostnych wynosił łącznie 47% (39% w grupie stabilizatorów zewnętrznych i 8% w grupie przybitych). Jednak Gopal et al.W przypadku złamań III B I C odnotowano 27% przeszczepów kostnych (20% – zewnętrzna Grupa utrwalająca i 7% – wewnętrzna grupa utrwalająca). Trzydzieści dziewięć procent przeszczepów kostnych w ramach grupy stabilizatora zewnętrznego w obecnym badaniu wynika z częstości występowania 25% wzoru złamania C3.3, który był tylko 3% w badaniu przeprowadzonym przez Gopal et al. Giannoudis et al.5 zgłaszało 46% przeszczepów kostnych w grupie stabilizatorów zewnętrznych, co stanowiło tylko 39% w obecnym badaniu w tej samej grupie. Keating i in.12 odnotowano 26% i Giannoudis et al.5 zgłaszało 15% przeszczepów kostnych po złamaniach III B, co stanowiło tylko 8% w obecnym badaniu w grupie z rozwierconymi paznokciami. Dane te pokazują, że szybkość przeszczepu kostnego w technice fix I shift jest mniejsza w porównaniu do badań cytowanych powyżej. Dziesięciu na 15 pacjentów przeszczepiono kostnie przez przednio-boczny segment skóry, a pięciu przez tylno-boczny segment skóry. Do miejsca złamania kości piszczelowej można wygodnie dotrzeć przez oba te segmenty skóry .6]. Procedury wtórne i ponowne operacje, które są trudne przez powięziowo-skórne lub mięśniowe lub wolne klapy, 18 są znacznie łatwiejsze do wykonania w technice fix I shift. Oprócz mniejszej częstości przeszczepów kostnych, Drugorzędna procedura przeszczepu kostnego sama staje się znacznie bezpieczniejsza do wykonania, zachowując stan skóry na uwadze. Dziesięciu na 15 pacjentów przeszczepiono kostnie przez przednio-boczny segment skóry, a pięciu przez tylno-boczny segment skóry. Do miejsca złamania kości piszczelowej można wygodnie dotrzeć przez oba te segmenty skóry .6]. Zabiegi wtórne i reoperacje są trudne przez powięziowo-skórne, mięśniowe lub wolne płaty.18

zabiegi stymulujące Kości (wtórne mocowanie i przeszczep kostny) zostały określone jako „ponowne operacje” przez Bhandari i wsp.6 w technice fix I shift ogólny wskaźnik ponownego otwarcia wynosi 50%, co stanowi 42% w grupie stabilizatora zewnętrznego i 8% w grupie gwoździ rozwiercanych. Ogólny wskaźnik ponownego otwarcia wynosi 34% w badaniu przeprowadzonym przez Gopal, co ponownie pokazuje, że wyższy wskaźnik ponownego otwarcia w obecnym badaniu wynika ze zwiększonej liczby złamań C3. 3. W ramach grupy utrwalacza zewnętrznego, Giannoudis et al.5 odnotowało 68,5% reoperacji, co w obecnym badaniu stanowi jedynie 42%. Pod rozwierconą grupą gwoździ, Giannoudis et al.5 odnotowało 31,6% reoperacji, co w obecnym badaniu stanowi jedynie 8%.

biorąc pod uwagę infekcję, częstość występowania głębokich infekcji została zgłoszona jako 14% w obecnym badaniu w porównaniu do 9,5% przez Gopal i wsp.23 W ramach grupy stabilizatorów zewnętrznych, obecne badanie donosi o 11% częstości głębokich infekcji w porównaniu do 16,2% zgłoszonych przez Giannoudis i wsp.5 w grupie reamed nailing obecne badanie donosi o 2,7% częstości głębokich infekcji w porównaniu do 6,4% zgłoszonych przez Giannoudis i wsp.5 Rajasekaran et al.Częstość występowania zakażeń wynosiła 39.2% w grupie III (Skala Glagow Coma GHS-11-16), a wskaźnik zakażeń w podobnej grupie w obecnym badaniu wynosił 22%. Wskaźnik przewlekłego zakażenia pin track został zgłoszony jako 32,2% przez Giannoudis,5 37% przez Gopal i wsp., 23 i 27% W obecnym badaniu. Dane te pokazują, że częstość występowania głębokich zakażeń jest porównywalna lub lepsza w porównaniu z podobnymi badaniami.

malunion rate (Larsen et al.13) było 11% w grupie utrwalacza zewnętrznego i 2,7% w grupie rozwierconego gwoździa w technice fix I shift. Giannoudis et al.5 odnotowano odsetek malunion 20% w grupie stabilizatora zewnętrznego i 6% w grupie rozwierconego paznokcia. Technika Fix I shift skutkowała mniejszą częstością malunion w porównaniu do poprzednich badań.

chociaż klapy powięziowe,17 sural,20 propeller,16,21 i adipofascial22 były powszechnie stosowane do zamykania wad skóry,15,16 Hallock25 zgłosiło 30% powikłań z klapami powięziowymi, a Almedia20 zgłosiło 25% powikłań i 4,5% awarii z klapami tętnicy suralnej, podczas gdy w niniejszym artykule opisano tylko 19% powikłań i 2,7% awarii z przesunięciem przegrodowym. Panse et al.35 stwierdził, że perforator i klapy powięziowo-skórne mogą pokrywać tylko ograniczone wady skóry, a jeśli długość klapy perforatora jest większa niż jedna trzecia długości nogi, to klapa ta miała 6 razy większe szanse na martwicę. Obecne badanie wykazało, że 14 otwartych ran >20 cm i dziesięć ran między 10 a 20 cm zostało skutecznie opanowanych przez przesunięcie septocutaneous, które byłoby bardzo trudne w przypadku powięziowych i pedicled perforator flap. Najczęstszym powikłaniem zatoru żylnego po klapach perforatora śruby21 nie jest przejście przegrodowe.

często stosowano płaty mięśniowe typu gastrocnemius,23 hemisoleus,23 i peroneus brevis24. Klapy te stwarzają pewne trudności w zbliżaniu się do kości w przypadku zabiegów wtórnych18, 26 i mogą pokrywać tylko ograniczone wady. Hallock25 zgłaszał 27% powikłań z pedicled klapy mięśni. Chociaż Chan i in.18 i Nanchahal19 preferowali płaty mięśniowe w celu poprawy połączenia kości, Nanchahal19 zgodził się, że płaty mięśniowe szczepione skórą są mniej odporne nawet na niewielkie urazy. Septocutaneous shift toleruje procedury wtórne znacznie lepiej niż flaps41 mięśni (15/36 przeszedł przeszczep kostny przez przesunięte klapy). Zastosowano wolne klapy mięśniowe i wolne klapy perforatora pokrywające duże ubytki skóry nad nogą.25 czas operacji, zachorowalność w miejscu dawcy i wskaźnik niepowodzenia są znacznie mniejsze w przypadku zmiany przegrody skórnej niż w przypadku wolnych płatów do pokrywania dużych wad. Stopień komplikacji z wolnymi klapami wynosi 39%, jak podaje Hallock.25 według Parretta i wsp.42 zaobserwowano tendencję spadkową w kierunku wolnych płatów. Potrzebne są dodatkowe procedury uszlachetniania, takie jak liposukcja i usunięcie wolnych klap w celu uzyskania estetycznego wyglądu za pomocą wolnych klap perforatora.Hui-Chou et al.43 zgłosiło 32 procedury uszlachetniania w siedemdziesięciu klapach. W porównaniu z powyższymi obserwacjami przesunięcie septocutaneous nie miało żadnej chorobowości miejsca dawcy i nie wymagało żadnej procedury uszlachetniania. Technika Fix i flap5, 23 zgłoszone przez Gopal et al. sugerowane pedicled lub wolne płaty mięśniowe do pokrycia ubytków tkanek miękkich w III B złamań kości piszczelowej. Gopal i in.U 23 pacjentów wystąpiło 3,5% przypadków uszkodzenia płatów mięśniowych. Obecne badanie donosi 2,7% septocutaneous Shift niepowodzenie.

Dystrybucja septocutaneous perforators i ich perforasomów została dobrze zdefiniowana przez Saint-Cyr i wsp.37 opisali trzy skupiska tylnych przegród tętnic piszczelowych w odległości 4-9 cm, 13-18 cm i 21-26 cm od linii międzymalleolarnej. Septocutaneous perforators from posterior tibial artery traverse between soleus and flexor digitorum longus. Perforacje tętnicy piszczelowej przedniej są największe w odległości 21-26 cm od linii międzymalleolarnej i najmniejsze na poziomie dystalnym. Septocutaneous perforators from anterior tibial artery traverse between peroneus longus and extensor digitorum longus. Perforatory nadoczodołowe dominują w odległości 13-18 cm od linii międzymalleolarnej. Septocutaneous perforators from peroneal artery traverse between peroneus brevis and flexor hallucis longus. Podsumowując, perforatory z przednich i tylnych tętnic piszczelowych dominują na poziomie 4-9 cm, te z tętnic szyjnych i tylnych piszczelowych na poziomie 13-18 cm, a te z przednich i tylnych tętnic piszczelowych na poziomie 21-26 cm. Nacięcie na tylnej łydce dla zmiany przegrody międzykostnej leży między tylną tętnicą piszczelową a tętnicą nadnerczową. Rubino i in.44 stwierdziło, że zbieranie klapy opartej na pojedynczym perforatorze powoduje „hiper perfuzję” tego perforatora. Przesunięcie przegrodowe jest pośrednim sposobem zbierania płata, który opiera się na dwóch lub trzech perforatorach i ich perforasomach, przy czym liczba perforatorów jest wprost proporcjonalna do długości nacięć tylnych. W związku z tym segment skóry powięziowej uzyskany przez wykonanie zmiany przegrody skórnej zwiększył dopływ krwi z powodu hiperperfuzji zaangażowanych perforatorów.

w obecnym badaniu zmiana przegrody skórnej została podniesiona natychmiast po utrwaleniu szkieletu (w ciągu 13 h W 27 przypadkach i w ciągu 24 h W 9 przypadkach). Potwierdza to fakt sugerowany przez D ’ Alleyranda et al.45 ten czas pokrywy klapy był istotnym czynnikiem predyktorem powikłań związanych z klapami w złamaniach III B. Ich zdaniem opóźnienie przekraczające 1 tydzień było związane z dziennym wzrostem częstości infekcji o 16%. Natychmiastowa lub bardzo wczesna pokrywa klapy została również zasugerowana przez Giannoudis et al., 5 Gopal et al., 23 i Soni i in.46