dyskusja

w zespole WPW występują dwa często zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca, które mogą prowadzić do migotania komór i częstoskurcz cyrkowy powodujący napadowy częstoskurcz nadkomorowy (PSVT) lub częstoskurcz komorowy (VT). VT jest bardzo trudne do leczenia i może nawet zagrażać życiu. U pacjentów z arytmią może wystąpić nagłe rozpoczęcie i zatrzymanie akcji serca, a nawet wystąpienie kołatania serca, duszności, bólu dławicowego, lęku, zmęczenia lub wielomoczu w wywiadzie. Istnieją doniesienia o demaskacji zespołu WPW w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym. Oznacza to, że pacjent był bezobjawowy z prawidłowym zapisem EKG przedoperacyjnym, a w znieczuleniu arytmia wtórna zostaje zdemaskowana z objawami klinicznymi i zmianami EKG sugerującymi zespół WPW.

oprócz klasycznego zespołu WPW istnieją podgrupy pacjentów, o których mówi się, że mają wzorzec WPW. Pacjenci ci mają powierzchniowe badanie EKG podobne do badania zespołu WPW, ale przebiegają bezobjawowo. Warto wywołać powyższe objawy u pacjentów wykazujących konfigurację WPW na EKG powierzchniowym. Dzieje się tak dlatego, że bezobjawowi pacjenci z przerywanym wzbudzeniem wstępnym nie wymagają leczenia. Prospektywne badania elektrofizjologiczne (EP) wykazały, że ryzyko wystąpienia tachykardii u tych pacjentów jest bardzo niskie (<10%). Ponadto, brak cech klinicznych lub EP wyraźnie wskazuje na ryzyko wystąpienia migotania przedsionków i nagłego zgonu sercowego.

leki znieczulające mają tendencję do zmiany fizjologii przewodzenia AV. Te dwa szlaki mogą więc być różnie wpływane przez leki, zmiany epopei i napięcia autonomicznego podczas znieczulenia. Przewodzenie przez ścieżkę akcesoryjną może wystąpić tylko sporadycznie, gdy obecne jest środowisko permisywne. Ważne jest prowadzenie sprawy z dokładną oceną przedoperacyjną. Jeśli u pacjenta występują objawy, zaleca się przedoperacyjną kontrolę tętna, tak jak miało to miejsce u naszego pacjenta, diltiazemem. Jeśli pacjent jest bezobjawowy, a następnie ryzyko arytmii okołooperacyjnie jest bardzo mniejsza. W znieczuleniu ogólnym kluczowe jest unikanie lekkich płaszczyzn i leków, które mogą powodować tachykardię (np. atropinę, glikopirolan, ketaminę) powodującą PSVT lub migotanie przedsionków. Stwierdzono, że opioidy, takie jak fentanyl, benzodiazepiny, w tym midazolam, nie mają wpływu na działanie EP szlaku wspomagającego.

znieczulenie Regionalne ma znaczną przewagę nad znieczuleniem ogólnym, ponieważ unika się podawania wielolekowego, stymulacji laryngoskopowej, intubacji i lekkich płaszczyzn prowadzących do pobudzenia współczulnego. Preferowane jest znieczulenie zewnątrzoponowe niż rdzeniowe ze względu na kontrolowany i segmentarny blok o lepszej stabilności hemodynamicznej. Blok podpajęczynówkowy z małą dawką bupiwakainy uzupełnionej opioidami zapewnia szybki początek ze zmniejszonym ryzykiem niedociśnienia. Istnieją odniesienia wskazujące na zanik fal delta po podaniu propofolu, co czyni go lekiem z wyboru do indukcji. Stwierdzono, że izofluran i sewofluran nie mają wpływu na przewodzenie węzła AV, co może sprawić, że leki te będą korzystniejsze niż halotan w celu utrzymania kardiostabilności w znieczuleniu po przejawach wzorzec WPW. Ponadto stwierdzono, że izofluran zwiększa okres oporności na leczenie w przeciwieństwie do halotanu, który nie ma takiego działania. Wekuronium, ze względu na jego stabilne działanie sercowo-naczyniowe, może być preferowane w stosunku do pankuronium. Spośród nowszych środków zwiotczających mięśnie, CIS-atracurium może być lekiem z wyboru ze względu na wysoki stosunek bezpieczeństwa autonomicznego i brak uwalniania histaminy. Mivacurium, jeśli jest dostępny, jest akceptowalnym wyborem, ponieważ nie jest wymagane odwrócenie blokady nerwowo-mięśniowej przy użyciu neostygminy i atropiny.

zdecydowaliśmy się na połączenie znieczulenia rdzeniowego zewnątrzoponowego dla naszego pacjenta, zapewniając w ten sposób niezawodny, szybki początek, dłuższy czas trwania i stabilną hemodynamikę z lepszym zarządzaniem bólem pooperacyjnym. Przeprowadzono odpowiednie wstępne ładowanie, aby utrzymać wypełnienie przedsionków i zmniejszyć zapotrzebowanie na sympatykomimetyki, które mogą powodować tachykardię. Pojedynczy epizod niedociśnienia po suplementacji zewnątrzoponowej był skutecznie leczony fenylefryną, która leczy niedociśnienie bez zwiększania częstości akcji serca u pacjentów z zespołem WPW. Byliśmy przygotowani do leczenia arytmii lekami takimi jak lignokaina, prokainamid, diltiazem, adenozyna i defibrylator, jeśli zajdzie taka potrzeba. Pooperacyjnie PCEA zapewniała lepszy komfort pacjenta, analgezję i wczesną ambulację.

pomimo podjęcia wszelkich środków ostrożności, jeśli wystąpi migotanie przedsionków, zasadą leczenia jest wydłużenie okresu oporności na przeszczepy Drogi Krzyżowej w stosunku do węzła AV. Spowalnia to szybkość transmisji impulsów przez ścieżkę akcesoryjną, a tym samym szybkość komór. Jest to w bezpośredniej sprzeczności z celem leczenia nie-WPW migotania przedsionków, które jest spowolnienie okresu oporności węzła AV. Jeśli PSVT jest wytrącony, to manewry vagal należy spróbować początkowo. U pacjentów stabilnych hemodynamicznie, lignokainę lub adenozynę można podawać dożylnie w celu przerwania częstoskurczu. Można stosować leki przeciwarytmiczne klasy I, takie jak dizopyramid i prokainamid. Leki te blokują transmisję poprzez szlak akcesoriów, blokując szybki kanał sodowy. Diltiazem przekształca PSVT w prawidłowy rytm zatokowy, przerywając obwód powrotny w Av węzłowym częstoskurczu powrotnego i zespole WPW. Jeśli hemodynamicznie niestabilne, a następnie prąd stały kardiowersja może być konieczne dla migotania przedsionków. Naparstnica i werapamil są bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z wstępnie wzbudzonym migotaniem przedsionków lub trzepotaniem z szybkim przewodzeniem na szlaku towarzyszącym.

podsumowując, nasz opis przypadku pokazuje, że zdiagnozowany przypadek zespołu WPW można bez przeszkód leczyć w połączonym znieczuleniu zewnątrzoponowym kręgosłupa. Zaleca się znieczulenie regionalne z odpowiednim obciążeniem wstępnym i leczeniem wszelkich czynników wytrącających, takich jak niedociśnienie tętnicze za pomocą fenylefryny. Podkreślamy również znaczenie dokładnej oceny przedoperacyjnej, skrupulatnego monitorowania śródoperacyjnego zaburzeń rytmu przedsionkowego i komorowego oraz gotowości do leczenia takich schorzeń w przypadku ich rozwoju.