dyskusja

większość przypadków przewlekłej pokrzywki u dzieci ma charakter idiopatyczny. Bodźce fizyczne, infekcje i stres stanowią większość zidentyfikowanych czynników sprawczych.

u dorosłych często opisywano związek przewlekłej pokrzywki z autoimmunologiczną chorobą tarczycy. Częstość występowania w seriach dorosłych waha się od 14% do 33%.5-7

częstość występowania autoimmunizacji tarczycy w naszym badaniu wynosiła 4.W dwóch badaniach populacyjnych w grupie wiekowej 10-11 do 18 lat Rallison i kolegi13 zgłaszali częstość występowania autoimmunologicznego zapalenia tarczycy 1,27% u 4819 dzieci, a Marwaha i kolegi14 stwierdzali częstość występowania 1,6% u 6283 dziewcząt. Jaksic i kolegi15 stwierdzili częstość występowania 0,35% u 5462 dzieci w wieku szkolnym.

chociaż 90 z całej naszej grupy 187 dzieci i młodzieży z przewlekłą pokrzywką było mężczyznami, wszyscy pacjenci z przewlekłą pokrzywką i autoimmunizacją tarczycy byli kobietami. Jest to zgodne z ustaleniami dotyczącymi częstszego występowania autoimmunizacji tarczycy u kobiet w badaniach przekrojowych.16 innych badaczy wykazało również, że związek przewlekłej pokrzywki z autoimmunizacją tarczycy jest bardziej powszechny u kobiet.17

nasz przegląd literatury nie przyniósł dużej serii autoimmunizacji tarczycy w przewlekłej pokrzywce u dzieci, chociaż opublikowano kilka przypadków. Dreyfus i kolegi8 opisali 9-letniego chłopca z przewlekłą pokrzywką i przeciwciałami mikrosomalnymi przeciw tarczycy, który miał przedłużoną remisję po leczeniu tyroksyną. Levine i współpracowniki11 zgłosili 11-letnią dziewczynkę z przewlekłą pokrzywką z przeciwciałami przeciwtarczycowymi, u której stwierdzono również celiakię. Jej historia rodzinna ujawniła przewlekłą pokrzywkę i autoimmunologię tarczycy w trzech pokoleniach po stronie matki. W innym zgłoszeniu dotyczącym dwójki dzieci, w wieku 15 i 13 lat, z przewlekłą pokrzywką, u jednego dziecka stwierdzono również cukrzycę typu 1, podwyższone poziomy przeciwciał antytyroglobulinowych i niskie miano ANA;u drugiego rozwinęło się później ogólnoustrojowe Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów. Miał również pozytywny wywiad rodzinny z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak choroba tarczycy, cukrzyca typu 1 i celiakia.12

podobnie jak u pacjentów zgłaszanych przez Levine ’ a i współpracowników11 oraz Dalala i współpracowników,u 12 u czterech z naszych pacjentów stwierdzono choroby autoimmunologiczne w wywiadzie rodzinnym, a u pięciu stwierdzono dodatnie miano ANA, z niskim poziomem C3 w dwóch. Jednakże u żadnego z pacjentów, z wyjątkiem pacjenta 4, nie stwierdzono klinicznych lub laboratoryjnych objawów choroby autoimmunologicznej poza autoimmunologiczną chorobą tarczycy. Pacjent 4, którego brat chorował na cukrzycę typu 1, również miał podwyższony poziom przeciwciał anty-GAD, ale powtarzane doustne testy tolerancji glukozy w ciągu kolejnych dwóch lat obserwacji były niezmiennie prawidłowe. Wiadomo, że cukrzyca typu 1 może współistnieć z innymi chorobami endokrynologicznymi i że przeciwciała specyficzne dla narządu są częstym zjawiskiem u tych pacjentów.Jaeger i współpracowniki19 stwierdzili, że przeciwciała związane z cukrzycą typu 1 i przeciwciała przeciw tarczycy były znacznie częstsze u krewnych pierwszego stopnia pacjentów z cukrzycą typu 1 niż u zdrowych osób kontrolnych.

trzech naszych pacjentów (nr 1, 5, 6) miało niedoczynność tarczycy. Pacjent 1 został zdiagnozowany podczas pracy up dla pokrzywki przewlekłej; pacjent 6, trzy lata przed pojawieniem się pokrzywki; i pacjent 5, pięć lat po pojawieniu się pokrzywki. U jednego dodatkowego pacjenta (nr 4) przeciwciała przeciwtarczycowe wykryto zaledwie pięć lat po pojawieniu się pokrzywki. Wyniki te mogą wskazywać, że autoimmunizacja tarczycy w przewlekłej pokrzywce jest procesem ewoluującym i może objawiać się przed, w skojarzeniu z lub kilka lat po pojawieniu się pokrzywki. Mogą również wyjaśnić niską częstość występowania autoimmunizacji tarczycy w naszej serii w porównaniu do dorosłych: u młodzieży z przewlekłą pokrzywką autoimmunizację tarczycy można zdiagnozować tylko u młodych dorosłych.

mechanizm, w którym autoimmunizacja tarczycy jest związana z pokrzywką, jest słabo poznany. Antytyroidalne przeciwciała IgG nie mogą być bezpośrednio zaangażowane w degranulację komórek tucznych i patogenezę przewlekłej pokrzywki, ale służą tylko jako wskaźniki autoimmunizacji.Próbki pobrane z biopsji skóry od pacjentów z przewlekłą pokrzywką, z zapaleniem tarczycy Hashimoto lub bez, były nie do odróżnienia przez mikroskopię świetlną i nie stwierdzono odkładania się kompleksu immunologicznego.Kilku badaczy zaobserwowało aktywność uwalniania histaminy w surowicy w podgrupie dorosłych pacjentów z przewlekłą pokrzywką, co można przypisać autoprzeciwciałowi IgG skierowanemu przeciwko łańcuchowi Alfa receptora IgE o wysokim powinowactwie (FceRIa) komórek tucznych lub, rzadziej, przeciwko samej IgE.9,10 Ponadto stwierdzono grupowanie przeciwciał przeciwmikrosomalnych tarczycy u pacjentów z dodatnim autologicznym testem w surowicy, co wskazuje na obecność autoprzeciwciał uwalniających histaminę czynnościową.W grupie pacjentów z przewlekłą pokrzywką tylko pacjenci z przewlekłą pokrzywką i zapaleniem tarczycy Hashimoto mieli w surowicach przeciwciała anty-Fce RI, które mogły wywoływać degranulację prawidłowych bazofilów.Przeciwciała te nie były systematycznie badane u dzieci z przewlekłą pokrzywką. Greaves1 stwierdził, że trzech z siedmiu badanych pacjentów w wieku od 13 do 16 lat miało funkcjonalne przeciwciała anty-FceRI.

żaden z trzech pacjentów z niedoczynnością tarczycy leczonych tyroksyną nie miał remisji pokrzywki, w przeciwieństwie do 9-letniego pacjenta z euthyroidem zgłaszanego przez Dreyfusa i współpracowników,8 oraz pacjentów z euthyroidem i niedoczynnością tarczycy w serii Rumbyrt i kolegi22 oraz Gaig i współpracownicy.Ponadto u pacjenta 6 wystąpiła pokrzywka podczas leczenia tyroksyną(tabela 2). Chociaż leczyliśmy tylko dzieci z niedoczynnością tarczycy, nasze doświadczenie nie potwierdza stosowania leczenia tyroksyną u pacjentów z euthyroidą z przewlekłą pokrzywką.

u pacjentów z Euthyroidem z dodatnim przeciwciałem anty-TPO występuje znaczne ryzyko progresji do niedoczynności tarczycy.Zaleca się roczną ponowną ocenę czynności tarczycy u pacjentów z przewlekłą pokrzywką i zwiększeniem miana tarczycy.Z naszego doświadczenia wynika jednak, że autoimmunizacja tarczycy może pojawić się kilka lat po wystąpieniu przewlekłej pokrzywki, podkreślając znaczenie obserwacji i okresowych badań krwi na obecność tyroksyny/TSH i przeciwciał przeciwtarczycowych u dzieci z przewlekłą pokrzywką. Należy ustalić, czy dzieci i młodzież z przewlekłą pokrzywką i autoimmunologią tarczycy należą do podgrupy pacjentów z przewlekłą pokrzywką z autoimmunologiczną chorobą tuczną.