w przypadku krwawienia z powodu nadmiernego krzepnięcia związanego ze stosowaniem warfaryny należy sprawdzić przyczynę INR supraterapeutyka. Przyczyny mogą obejmować infekcję, przypadkowe uszkodzenia, takie jak zapalenie żołądka i jelit, interakcje z innymi lekami, takimi jak antybiotyki lub niesteroidowe leki przeciwzapalne, nieprawidłowe działanie wątroby i nagłe zmniejszenie spożycia witaminy K z diety.

wymagane jest również zrozumienie choroby, która powoduje, że pacjent przyjmuje warfarynę. Wynika to z stratyfikacji ryzyka, gdy lekarz wykona odwrotność. Na przykład pacjentom z mechaniką zastawek serca nie zaleca się regularnego przyjmowania dużych dawek witaminy K, ponieważ może ona powodować nadkrzepliwość, co zwiększa ryzyko zakrzepicy zastawki i powikłań zakrzepowo-zatorowych. W tej populacji pacjentów Wysokie dawki witaminy K mogą również powodować oporność na warfarynę.

skuteczność witaminy K w leczeniu odstawienia warfaryny

doniesiono, że stosowanie witaminy K reguluje wyniki INR w stanie koagulopatii wywołanej stosowaniem warfaryny. W badaniu Tai i in. porównano skuteczność i bezpieczeństwo odstawienia warfaryny z odstawieniem warfaryny, które towarzyszyło przyjmowaniu witaminy K U 496 pacjentów z INR w zakresie 4,5-8,9. Pacjenci stosujący witaminę K uzyskali zmniejszenie wydajności INR, znacznie bardziej znaczące w przypadku jednodniowej realizacji w porównaniu z pacjentami leczonymi samą warfaryną (-3,2 ±1,9 vs.-0,9 ±1,0, p<0,001). Ponadto odstawienie warfaryny w połączeniu z witaminą K powoduje również zmniejszenie INR w dolnej części 3,0 w tym okresie szybciej niż w przypadku zaprzestania przyjmowania samej warfaryny (1,9 ± 1,0 dnia w porównaniu z 2,6 ± 1,4 dnia, P=0,003).

podobne wyniki uzyskano również w innych badaniach klinicznych z udziałem ponad 700 pacjentów przyjmujących warfarynę, którzy nie wykazują objawów krwawienia z poziomem INR od 4,5 do 10,0. W tym badaniu większość uczestników otrzymywała 1,25 mg witaminy K doustnie, a niektórzy inni otrzymywali placebo. Wyniki badania pokazują, że zmniejszenie INR po 1 dniu uzyskano o 1,4 w grupie placebo i 2,8 w grupie otrzymującej witaminę K. nie ma jednak znaczącej różnicy w częstości krwawień, zakrzepowo-zatorowych lub śmiertelności w ciągu 30 i 90 dni.

oba powyższe badania sugerują, że witamina K może skutecznie obniżać INR, ale niekoniecznie zmniejszać ryzyko krwawienia. Implikacje kliniczne tego są takie, że u pacjentów z podwyższonym INR niskim lub umiarkowanym i bez oznak krwawienia można go leczyć poprzez przerwanie lub zmniejszenie dawki warfaryny bez podawania witaminy K. jednak wybór interwencji powinien nadal opierać się na indywidualnym stanie pacjenta, na przykład biorąc pod uwagę wiek i obecność innych chorób współistniejących.

wpływ dawki witaminy K na terapeutyczne odstawienie warfaryny

w badaniu stwierdzono, że zalecana dawka witaminy K do terapeutycznego odstawienia warfaryny wynosi 10 mg w nagłych wypadkach. Jednak w sytuacji awaryjnej dawka jest uważana za zbyt dużą.

w innym badaniu podjęto próbę zbadania wpływu dawki witaminy K na poziom zmniejszenia INR u 400 pacjentów wymagających natychmiastowego odstawienia warfaryny. W tym badaniu stwierdzono, że witamina K przy niskiej dawce (0,25 mg do 1,25 mg) zmniejsza INR niższe w porównaniu z umiarkowanymi dawkami (2-5 mg) lub wysokimi (10 mg). Odzyskiwanie jest częściowo osiągane w ciągu 48 godzin przy stosowaniu niskiej dawki witaminy K. tymczasem odzyskiwanie jest częściowo osiągane po 12 godzinach przy stosowaniu dawki od średniej do Wysokiej, a także odzyskiwanie do INR poniżej ≤1,5 po 24-48 godzinach.

w warunkach ambulatoryjnych niskie dawki witaminy K okazały się skuteczne w terapeutycznym odstawieniu warfaryny. Badania Lubeckiego i in. wykazały, że stosowanie 0,5 mg witaminy K u pacjentów z INR ≥6 Może obniżyć poziomy INR do zakresu 2-5 u 79% uczestników i do INR <2 U 18% uczestników w ciągu 24 godzin. Ale sądząc po stanie INR > 10, dawki witaminy K mniejsze niż 1 mg są poniżej celu INR po 24 godzinach.

wyniki różnych badań powyżej pokazują, że stosowanie dużych dawek witaminy K jest skuteczne u pacjentów wymagających szybkiego i całkowitego odstawienia antykoagulantu, na przykład w stanie zagrażającym życiu lub gdy pacjent przechodzi procedurę inwazyjną. Tymczasem zaleca się stosowanie niskiej dawki witaminy K u pacjentów wymagających przerwania leczenia, dopóki okoliczności nie zagrażają życiu.

sposób podawania witaminy K w celu terapeutycznego odstawienia warfaryny

dowody naukowe pokazują, że podawanie witaminy K doustnie i podawanie dożylne może zmniejszyć INR do <4,0 u pacjentów przyjmujących warfarynę INR <10,0 w ciągu 24 godzin.

badania Tsu i in. wykazały, że dożylne podawanie witaminy K jest w stanie zmniejszyć INR szybciej niż w przypadku przyjmowania doustnego w ciągu godziny do – 12,24 i 48. Podobne wyniki uzyskano również w niedawnym badaniu Polito i in., w którym stwierdzono, że stosowanie szlaku dożylnego powoduje całkowite odwrócenie 1,8 razy szybciej niż szlak doustny. Jednak podawanie dożylnie witaminy K może powodować ciężkie reakcje anafilaktyczne u pacjenta. Jeśli nie ma nagłego wypadku wymagającego szybkiej eliminacji, zalecamy podawanie witaminy K doustnie.

stosowanie witaminy K do terapeutycznego odstawienia warfaryny zgodnie z wytycznymi klinicznymi

w oparciu o wytyczne American Heart Association/Foundation of American College of Cardiology (AHA/ACCF), stosowanie witaminy K do terapeutycznego odstawienia warfaryny zależy od wyników INR pacjenta i obecności lub braku krwawienia. Oto kilka zaleceń zgodnie z wytycznymi AHA:

• pacjenci z INR<5: zmniejsz dawkę warfaryny i nie wymagaj terapii witaminą K
• pacjenci bez krwawienia z INR 5-9: przestań na chwilę przyjmować warfarynę i zacznij ponownie przyjmować warfarynę w niskiej dawce, gdy INR będzie w normalnym zakresie. U pacjentów zagrożonych krwawieniem zaleca się zaprzestanie podawania warfaryny i witaminy K doustnie w dawce 1-2,5 mg
• pacjentom wymagającym szybkiego leczenia, na przykład, jeśli zamierzają przejść procedurę inwazyjną: podawać witaminę K doustnie w dawce 2-5 mg z badaniem INR przez 24 godziny. Jeśli INR pozostaje wysoki, można dodać dawkę witaminy K 1-2 mg
• u pacjentów z INR > 9 bez krwawienia: witamina K doustnie 3-5 mg pod ścisłą kontrolą INR po 24-48 godzinach w razie potrzeby witaminę K można ponownie podać
• pacjentom z ciężkim krwawieniem lub przedawkowaniem masy warfaryny (INR>20): powolny wlew witaminy K 10 mg.w stanie zagrażającym życiu można wykonać transfuzję świeżego osocza lub koncentratu kompleksu protrombinowego. Dodanie dawki witaminy K może być wykonane w razie potrzeby
• stan krwawienia zagraża życiu lub w przypadku przedawkowania warfaryny terapia zastępująca koncentrat kompleksu protrombinowego witaminą K 10 mg powolnym wlewem. Jeśli wymagany jest zwrot warfaryny, heparynę można najpierw zastosować przed kontynuowaniem warfaryny w celu wyeliminowania działania witaminy K i przywrócenia odpowiedzi pacjenta na warfarynę

prawie podobnie do zaleceń AHA, zalecenia American College of Chest Physicians (ACCP) zalecają również stosowanie witaminy K do spożycia u pacjentów z INR>4,5 bez oznak krwawienia. Pacjentom z objawami krwawienia zaleca się powolny wlew witaminy K w dawce 5-10 mg, któremu towarzyszy czteroczynnikowy koncentrat kompleksu protrombinowego (4F-PCC).

wniosek

witamina K jest jednym ze sposobów na odstawienie warfaryny. Oczekuje się, że docelowa INR podczas przyjmowania warfaryny wyniesie 2,0-3,0. Doniesiono, że odstawienie warfaryny, której towarzyszy suplementacja witaminy K, skutecznie zmniejsza INR. chociaż niekoniecznie wiąże się to ze zmniejszonym ryzykiem krwawienia.

wybór ścieżki i dawki witaminy K do terapeutycznego odstawienia warfaryny zależy od obecności lub braku objawów krwawienia, poziomów INR pacjenta i stanu klinicznego każdego pacjenta. Dożylne podawanie witaminy K w wysokiej dawce (10 mg) w większości przypadków nie jest konieczne w przypadku nadmiernego krzepnięcia i podawania dożylnego, zwiększa ryzyko anafilaksji. Dożylne podawanie witaminy K powinno być wykonywane tylko wtedy, gdy stan krwawienia zagraża życiu.

w większości przypadków overkoagulację bez krwawienia można stylizować tak, jak w przypadku tymczasowego zaprzestania przyjmowania samej warfaryny. Jest to zgodne z dowodami naukowymi, które pokazują, że nie ma różnicy w ryzyku krwawienia między doustnym przyjmowaniem witaminy K a odstawieniem samej warfaryny.