Endotracheal Tubes

The most definitive method for airway management in children remains intubation of the trachea. O policloreto de vinilo é ainda o material mais popular empregado para a produção de tubos endotraqueais, embora outros materiais continuem a ser usados e novas tecnologias estão evoluindo. Por exemplo, Weiss e Dullenkof (2007) têm os requisitos de projeto reexaminados dos tubos endotraqueais pediátricos, incluindo a colocação do punho abaixo da cartilagem cricóide, que requer um punho menor, mais distalmente colocado. Entre outras características, com o poliuretano substituindo o punho de policloreto de vinilo, as pressões de vedação para crianças estão na faixa de 6 a 14 cm H2O (Weiss e Dullenkof, 2007). Foram publicadas especificações de desempenho recomendadas, bem como normas pormenorizadas, para os tubos endotraqueais (Carroll et al., 1973; Shupak and Deas, 1981).

able 1/2 lista valores estimados para os tamanhos e comprimentos dos tubos endotraqueais adequados, bem como para as LMAs pediátricas (Cole, 1957; Penlington, 1974; Morgan and Steward, 1982; Steven and Cohen, 1990). Em geral, o tamanho do tubo está mais relacionado com a idade do que com o tamanho do paciente. Ao selecionar um tubo endotraqueal para uma criança, é importante lembrar que a presença de um punho deflacionado adiciona cerca de 0,5 mm ao diâmetro externo do tubo. No entanto, os diâmetros externos dos tubos endotraqueais diferem muito entre os fabricantes dos tubos. As algemas também diferem em suas formas e posições ao longo do tubo endotraqueal. Além disso, como o óxido nitroso se difunde no espaço aéreo fechado do punho de um tubo endotraqueal quando a válvula de inflação é fechada, esta válvula deve ser tornada incompetente durante longos procedimentos. Caso contrário, a pressão intracuff deve ser monitorizada e mantida a um nível inferior a 25 cm H2O (18, 4 mm Hg). Uma variedade de tubos endotraqueais estão disponíveis para necessidades especiais, incluindo a pré-formada, oral ou nasotracheal tubos (Anel-Adair-Elwyn tubos) por via oral ou cirurgia dental e fio reforçado (ânodo) tubos endotraqueais de cirurgia de cabeça e pescoço ou laryngotracheal reconstrução, quando o tubo pode ser inserido através do estoma traqueal e suturado à parede anterior do tórax. Foram descritas as precauções especiais que devem ser tomadas com tubos endotraqueais durante a cirurgia a laser do tracto aerodigestivo (sois 1989, 1992; sois e Dillon, 1990, 1991, 1993). A maioria da cirurgia das vias aéreas a laser na pediatria é para o tratamento de papilomatose laríngea juvenil ou outras anomalias laríngeas, e estes são casos que se prestam bem para Venturi jet ventilação dos pulmões. No entanto, os tubos endotraqueais embrulhados podem ser necessários para Cirurgia Pediátrica das vias aéreas a laser quando a entrada laríngea é muito estreita para permitir um entrainamento suficiente de gás faríngeo para a técnica Venturi (Holzman, 1991, 1992).

desde o relatório seminal de Koka et al. (1977), uma fuga de ar em torno de um tubo endotraqueal tem sido fortemente defendida para a prevenção de crupe pós-intubação em bebês e crianças com menos de 10 anos de idade. Surpreendentemente, existe uma grande variabilidade na capacidade de um clínico reconhecer uma fuga de ar em torno de um tubo endotraqueal não algemado (Schwartz et al., 1993). No entanto, tubos endotraqueais algemados são vantajosos para certos procedimentos abdominais ou torácicos. Além disso, os doentes com condições patológicas pulmonares com fraca conformidade pulmonar podem necessitar de pressões inspiratórias máximas elevadas para assegurar uma ventilação adequada dos pulmões, e um tubo endotraqueal algemado pode ser necessário para estes casos. Devido a uma cada vez mais sofisticados de compreensão do desenvolvimento da anatomia da laringe e melhorou bastante de ciência dos materiais na fabricação de tubos endotraqueais, há atualmente uma grande ampliação do uso de haste tubos endotraqueais em todas as idades (ver A Laringe, p. 350) desta forma, a utilização de uma haste tubo endotraqueal deve ser individualizada (Tabela 12-2). Da mesma forma, as crianças que são suscetíveis ao crupe durante uma doença viral do tracto respiratório podem beneficiar da intubação traqueal com um tubo endotraqueal menor do que é normalmente utilizado, com ou sem manguito, desde que os pulmões possam ser ventilados adequadamente. Uma embalagem para a garganta pode ajudar a fazer um selo quando é utilizado um tubo endotraqueal não algemado.os tubos endotraqueais estão disponíveis com ou sem uma abertura especial conhecida como olho de Murphy na parede oposta ao bisel distal do tubo. Tubos endotraqueais fabricados sem o olho de Murphy são conhecidos como tubos de Magill, enquanto aqueles que têm esta abertura são chamados tubos Murphy. O olho de Murphy foi projetado para fornecer uma via alternativa para o fluxo de gases ventilatórios se a abertura distal do tubo endotraqueal foi obstruída—uma situação comum, especialmente em crianças (Murphy, 1941). No entanto, há potenciais desvantagens para a presença de um olho Murphy em um tubo endotraqueal, incluindo uma tendência para a acumulação de secreções e a possibilidade de que um estilete, cateter, ou broncoscópio pode ficar preso, exigindo a remoção de todo o conjunto. Tubos endotraqueais algemados fabricados sem um olho de Murphy podem ter o punho localizado mais perto da ponta do tubo. No entanto, os anestesistas pediátricos geralmente favorecem o uso de um tubo endotraqueal que é equipado com um olho Murphy por causa do risco de obstrução. Recentemente, Weiss e Dullenkof (2007) reexaminaram os requisitos de design de um tubo endotraqueal pediátrico mais anatomicamente adequado, incluindo a colocação do punho abaixo da cartilagem cricóide, exigindo assim um punho menor, mais distalmente colocado e remoção do olho de Murphy. Entre outras características, com um poliuretano em oposição a um punho de policloreto de vinilo, as pressões de vedação para as crianças estão na faixa de 6 a 14 cm H2O, bem abaixo dos 20 a 25 cm H2O para o ensaio de fugas.os estiletes de

são frequentemente inseridos em tubos endotraqueais utilizados para crianças para proporcionar rigidez e dobrar o tubo para uma forma desejada. No entanto, o aumento da rigidez fornecido por um estilete pode resultar em maior trauma. Além disso, devido à fadiga de metal, estiletes antigos de arame podem quebrar-se durante a sua remoção de um tubo endotraqueal, colocando o paciente em risco de aspiração de um corpo estranho. Os estiletes devem ser do tamanho adequado para o tubo endotraqueal, e devem ser bem lubrificados para que possam ser removidos facilmente. A ponta do estilete deve ser adequadamente reduzida (1 a 2 cm) da ponta do tubo endotraqueal para evitar a sua extrusão do tubo e trauma directo na mucosa. Cada estilete deve ser cuidadosamente inspecionado para quaisquer pontos fracos potenciais.

as preocupações sobre as diferenças anatômicas entre crianças e adultos eram tipicamente partidárias o suficiente para que, embora uma aceitação emergente da intubação endotraqueal fosse óbvia no início dos anos 1950 e 1960, ela permaneceu uma técnica relativamente rara na anestesia pediátrica. Os médicos foram avisados sobre a parte mais estreita das vias aéreas pediátricas localizadas na cartilagem cricóide. Estudos de resultados começaram a sugerir a segurança e eficácia da intubação endotraqueal em bebês e crianças, e os clínicos de anestesia pediátrica estavam se tornando mais vocais em defesa desta técnica emergente. Ver vídeo relacionado em linha em: www.expertconsult.com

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