até À data, não ter sido alcançado consenso entre os pesquisadores a respeito

1. 1)

   que a camada é mais importante na cicatrização da anastomose;

2. 2)

   se o aparelho digestivo cura pode ser comparado a cicatrização cutânea;se as bactérias desempenharem um papel na patogénese de fugas anastomóticas; e se os marcadores substitutos fornecerem realmente informação sobre a cicatrização anastomótica, principalmente devido à falta de conhecimento sobre estes indivíduos.que camadas do cólon são importantes para a cicatrização anastomótica?a parede intestinal do cólon consiste em quatro camadas: mucosa, submucosa, muscularis propria e serosa. Sempre que uma ressecção colorectal é realizada, todas estas camadas são transsectadas e uma anastomose pode ser construída. Apesar de cirurgiões, no passado, optou por sutura ou a serosa (Lembert 1826), a serosa, juntamente com a superfície mucosa (Czerny 1881) ou a submucosa (Halstead 1887), técnicas modernas para a criação de uma anastomose, tais como grampeador dispositivos não fazem nenhuma distinção e envolver todas essas camadas . Nenhuma evidência foi encontrada para demonstrar qualquer superioridade de técnicas agrafadas sobre as mãos costuradas em cirurgia de anastomose colorectal, independentemente do nível de anastomose . Embora se afirme que a submucosa do intestino é uma camada fibrosa resistente que consiste principalmente de fibras de colágeno e elastina e tem a maior resistência à tração das quatro camadas , a configuração da mordida de sutura é um assunto de estudo pouco frequente. Ambas as suturas de espessura total e sero-submucosa parecem ser suficientes para a aposição anatómica de ambos os lados do intestino, promovendo assim a cicatrização da ferida . Pode-se supor que a submucosa é de grande importância na cura anastomótica. Na verdade, esta camada é a fonte de fibroblastos que se tornam ativos após cirurgia gastrointestinal e começam a depositar colágeno. Daams et al. mostrou que a cura de anastomoses evertoras em um modelo experimental ocorreu pela formação de uma tampa fibrótica no lado serosal, que formou uma matriz para fibroblastos . Isto está de acordo com o primeiro estágio clássico de reparação da ferida: inflamação. Aqui, uma matriz de fibrina é formada como parte da hemostase que serve como um andaime para infiltrar células . No entanto, o papel da mucosa é completamente negligenciado quando a submucosa é considerada a camada mais importante da parede intestinal em relação à cura. No início dos anos 90, foi demonstrado que uma anastomose provoca uma redução profunda e duradoura no metabolismo energético, especialmente na mucosa e nas camadas musculares . Evidências recentes sugerem um papel para as bactérias na patogênese da AL, que ocorre quando o processo de cura é interrompido . Uma vez que as bactérias alojam no muco do cólon, A função da mucosa não deve ser desconsiderada e pode até desempenhar um papel mais importante do que é ainda reconhecido. Além disso, temos demonstrado que os ratos nocaute Muc2 são mais propensos ao desenvolvimento de AL do que ratos de controle, indicando que uma camada muco normal facilita o processo de cura anastomótica .além disso, os macrófagos na mucosa gastrointestinal representam a maior concentração de macrófagos tecidulares no organismo e uma ausência ou disfunção de macrófagos de longa duração prejudica a cicatrização anastomótica . Os macrófagos são um dos principais factores da resposta inflamatória e, com base no seu comportamento, esta resposta é quer pró-inflamatória (M1), comprometendo a cicatrização da ferida, quer anti-inflamatória (M2), promovendo a cicatrização da ferida; uma alteração no índice M2/M1 pode influenciar o resultado da cicatrização anastomótica . A interacção entre o conteúdo intraluminal e as várias camadas da parede intestinal com os seus diferentes tipos de células e função pode ser fundamental para desvendar o processo de cura.em suma, todas as camadas parecem desempenhar um papel na cura anastomótica. A submucosa consiste em tecido conjuntivo e tem a maior resistência à tração das quatro camadas. Além disso, a serosa parece ser importante no fornecimento de uma matriz para fibroblastos, enquanto a interação entre bactérias, muco e a camada mucosa também parece importante para manter a homeostase em que deiscência de cura pode ocorrer. O foco da pesquisa sobre a cura anastomótica deve estar na avaliação transmural do processo de cura e interação entre as camadas da parede intestinal.já em 1997, Thornton afirmou que, ao contrário da cicatrização cutânea, a cicatrização do tracto gastrointestinal – mais especificamente a anastomose intestinal – é anatomicamente obscurecida pela inspecção, permitindo que o cirurgião avalie o sucesso da operação apenas sobre os parâmetros do bem-estar geral do paciente . Não só é este incómodo na prática diária, como também pode ser parte da explicação de que o conhecimento da cura gastrointestinal está atrasado em comparação com a cicatrização da ferida da pele. As fases clássicas de cicatrização de feridas (inflamação, proliferação e remodelação) foram amplamente estudadas na pele e muitos investigadores descrevem a cicatrização gastrointestinal em termos destas fases . É verdade que estas 3 fases existem em todos os tipos de tecido, no entanto, existem diferenças significativas entre a cura da pele e gastrointestinal . Estas diferenças relacionam-se com a actividade do colagénio e da colagenase, a resistência da ferida e o ambiente da ferida. Em primeiro lugar, os subtipos de colagénio no tracto gastrointestinal (I, III, V) são produzidos por fibroblastos e células do músculo liso em comparação apenas com I e III produzidos por fibroblastos na pele. A atividade da colagenase desempenha um papel importante na cura de anastomoses, onde uma atividade elevada causa lise de colágeno que resulta em baixa força anastomótica logo após a formação de uma anastomose . A cicatrização das feridas é muito mais rápida no tracto gastrointestinal do que na pele, apesar dos potenciais riscos, tais como o stress cisalhamento, bactérias que podem afectar a cicatrização anastomótica e alterações na perfusão vascular que são mais abundantes no ambiente intestinal . Como já foi dito, a camada serosal desempenha um papel importante em termos de força da ferida, enquanto não há componente equivalente na cicatrização cutânea. Não só os componentes não são similares, como a reação de ambos os tecidos também não é a mesma. Por exemplo, Törkvist e colegas tentaram bloquear a infiltração de neutrófilos dependentes de CD18 para melhorar a cicatrização da ferida e concluíram que os neutrófilos podem influenciar o processo de cicatrização da ferida de forma diferente em órgãos específicos, com base em diversos resultados na pele e no trato intestinal . Uma das explicações para os seus diferentes resultados pode estar nas diferenças entre a síntese cutânea e intestinal de colagénio , no entanto, também a flora da pele e a microbiota intestinal variam completamente, o que pode desempenhar um papel importante nas diferenças na cicatrização da ferida .em conclusão, a cicatrização gastrintestinal e, mais especificamente, anastomótica difere significativamente da cicatrização cutânea. Embora haja semelhanças, especialmente nas fases de cicatrização de feridas, não se pode comparar diretamente estes dois processos e, portanto, a cicatrização anastomótica gastrointestinal deve ser considerada uma entidade separada que precisa ser investigada em mais detalhes.a evidência sugere um efeito positivo dos antibióticos na resistência da anastomose colónica . Isto implica que quando certas bactérias estão sendo inibidas, isso realmente aumenta a cura anastomótica. Alverdy e colegas têm investigado esta hipótese há algum tempo e proposto um papel significativo para as bactérias na fisiopatologia da AL em 2013 . Nos últimos anos, eles mostraram que bactérias virulentas com alta atividade de colagenase podem contribuir para o desenvolvimento de AL . A interação entre o conteúdo intraluminal e as camadas da parede intestinal pode ser fundamental na fisiologia da cura anastomótica. Uma vez que as bactérias residem na camada de muco colônico, eles podem ser a razão pela qual ratos sem a composição muco normal sofriam mais de AL, como indicado anteriormente. Além disso, foi demonstrado que o butirato, um ácido gordo de cadeia curta (SCFA) produzido por microbiota pode reforçar a anastomose colónica em ratos ( . Já em 1973, foi demonstrado por Levison que o SCFAs inibiu o crescimento in vitro de P. Aeruginosa exatamente o patógeno que mais tarde foi identificado como sendo capaz de se transformar em fenótipo destruidor de tecidos com alta atividade de colagenase . Parece inegável que as bactérias desempenham um papel na patogênese do AL. No entanto, não existem implicações clínicas para estes resultados. Resta esclarecer se eliminar bactérias por antibióticos perioperativos ou promover o crescimento de certas espécies com probióticos pode melhorar a cicatrização anastomótica. A eliminação das fezes do cólon antes da cirurgia pode ser conseguida com a preparação mecânica do intestino. No entanto, a preparação mecânica do intestino – que era tradicionalmente utilizada em conjunto com antibióticos orais – não mostrou qualquer efeito benéfico na ocorrência de AL de acordo com vários ensaios aleatorizados e, portanto, foi abandonada. No entanto, recentemente, foi feita uma tentativa de clarificar o efeito da preparação mecânica intestinal com ou sem antibióticos , utilizando uma grande coorte retrospectiva. Uma vez que o uso de antibióticos orais por si só não foi investigado na maioria destes estudos, não há evidências suficientes para concluir qualquer coisa a respeito de antibióticos orais, independentemente da preparação mecânica do intestino.

   em resumo, dados os dados disponíveis, parece haver um papel para as bactérias na patogênese de fuga anastomótica. É necessária mais investigação para elucidar completamente este papel e a interacção do microbiota com células específicas e os seus produtos excretados no local anastomótico.

   1. 4)

      marcadores substitutos da cicatrização anastomótica

   O marcador substituto de cicatrização anastomótica mais frequentemente utilizado em modelos animais é a pressão de ruptura (BP). Embora existam muitos métodos para testar a BP, tudo se resume a inflar ou encher o segmento intestinal com o local anastomótico e medir a pressão intraluminal em que tanto o vazamento de ar ou fluido é observado no local da anastomose. Enquanto essa medida de resultado tem sido debatida por possivelmente interromper amostras de tecido, tornando a avaliação histológica difícil e embora os críticos afirmaram que a BP não é um indicador relevante, pois não pode ser aplicada por anastomoses que já tem um vazamento , ele ainda é considerado apropriado pelos pesquisadores no campo, uma vez que dispõe de um real substituto resultado: força da anastomose (Delphi consenso realizado de junho de 2015, os dados enviados). A comparação quantitativa da BP não é válida entre estudos, uma vez que os protocolos e instrumentos variam tremendamente; por conseguinte, apenas os valores BP podem ser directamente comparados entre grupos experimentais no mesmo estudo . Outros testes mecânicos, como a resistência de quebra de medição ou resistência à tração, são amplamente criticados por não serem sensíveis o suficiente para medir na fase de cura precoce e por causa de suas dificuldades técnicas . Os parâmetros de cicatrização histológica são frequentemente notificados em estudos experimentais relativos a anastomoses gastrointestinais, principalmente por classificação de escalas relativas a factores baseados na cicatrização cutânea da ferida, tais como infiltração celular inflamatória, actividade fibroblástica, deposição de colagénio e vascularidade ou neoangiogénese . Estes parâmetros são considerados úteis na avaliação do processo geral de cicatrização de feridas no local anastomótico. No entanto, uma limitação pode ser que para investigar o verdadeiro vazamento na linha anastomótica, a avaliação histológica tem que ser realizada exatamente no local do vazamento.na cicatrização da ferida, os fibroblastos substituem a matriz provisória estabelecida durante a inflamação por tecido de granulação rico em colagénio, tornando o colagénio um marcador interessante para a cicatrização anastomótica . Por conseguinte, outros marcadores substitutos potenciais são análises que medem o teor de colagénio, a síntese e a degradação . A quantificação do colagénio é frequentemente realizada através da medição do teor de hidroxiprolina, uma vez que este aminoácido é encontrado em poucas proteínas que não o colagénio . Embora o teor de hidroxiprolina seja considerado informativo sobre a quantidade de colagénio, não fornece informações sobre os subtipos de colagénio, a maturidade do colagénio e, portanto, não necessariamente a força tecidular, uma vez que se encontra mais no tipo e qualidade do colagénio presente no tecido anastomótico . A coloração vermelha de Sirius combinada com a imagiologia digital para analisar a percentagem de colagénio tipo I e III pode demonstrar a relação entre o colagénio jovem e maduro . Uma desvantagem desta técnica – e todas as análises de imunohistoquímica – é que é um método não-quantitativo, no entanto, ele localiza o local específico no tecido onde a deposição de colagénio ocorre e as atuais técnicas de imagiologia computacional pode ajudar na quantificação de diferentes subtipos de colagénio . A degradação do colagénio pode ser mediada através das metaloproteinases da matriz (MMP), resultando no afrouxamento da matriz que pode resultar em AL . Esta actividade de colagenase do MMPs-especialmente o MMP9 está associado ao AL-pode ser medida por zimografia quantitativa de gelatina . Mais uma vez, a declaração do contexto espacial e regional de medição de bactérias e mediadores inflamatórios aplica-se aqui; na moagem de tecidos você está recebendo a média de toda a amostra de tecido, enquanto a medida mais importante é provável que esteja bem no local da necrose e vazamento. No entanto, foi demonstrado que é possível distinguir entre alterações na composição do microbiota intestinal associadas com tecido anastomótico e microbiota associadas com o conteúdo luminal .

   em resumo, os marcadores substitutos frequentemente utilizados para a cura anastomótica em modelos animais são a pressão de ruptura, a resistência à tracção e um exame histológico Genérico. Outras análises adicionais são usadas para responder a perguntas específicas de pesquisa, mas novas técnicas são necessárias para obter mais conhecimento no processo de cura anastomótica.