Bertolotti síndrome: um subdiagnosticada causa de dor nas costas
Resumo
Bertolotti síndrome refere-se à presença de dor associada à variante anatômica de sacralization da última vértebra lombar. É muitas vezes um fator que não é abordado na avaliação e tratamento da dor lombar. A presença de um lombossacral vértebra de transição é um achado comum entre a população, com uma prevalência que varia entre 4 e 30%, no entanto, este achado é raramente associado à causa de dor lombar e, portanto, a prevalência de Bertolotti da síndrome na população em geral é desconhecida doe para underdiagnosis. O sacralization da quinta vértebra lombar tem sido relacionada a alterações na anatomia e biomecânica da coluna vertebral, nenhum acordo geral ao seu significado clínico, no entanto Bertolotti síndrome deve ser considerada como diagnóstico diferencial de dor lombar, portanto, sua fisiopatologia, epidemiologia e o tratamento deve ser um assunto de conhecimento geral de médicos que, muitas vezes, tratar esta condição.
introdução
síndrome de Bertolotti (BS) refere-se à presença de dor associada à variante anatómica da presença de uma vértebra de transição lumbosacral (LSTV). É reconhecido quando um processo transversal alongado da última vértebra lombar se funde com o primeiro segmento sacral em graus variáveis e esta anomalia é reconhecida como uma causa Mecânica para dor lombar .a assimilação da quinta vértebra lombar pelo Sacro foi descrita pela primeira vez por Bertolotti no ano de 1917. Ele foi o primeiro autor a relacionar esta descoberta com a baixa dor nas costas. LSTV são anomalias congênitas definidas como sacralização do segmento lombar mais baixo ou lumbarização do segmento sacral mais alto . Castelvi’s divide a patologia em quatro grupos de acordo com o desenvolvimento do processo transversal (Tabela 1). Apresentamos um paciente com esta condição que teve dor persistente que só se resolveu após a injecção com corticosteróides locais.
CASE REPORT
a 42-year-old female presented to the clinic with a history of chronic low back pain. Ela não relatou nenhum histórico médico relevante. Ela já tinha sido tratada nos últimos 4 anos por médicos de Clínica Geral com analgésicos e fisioterapia baseada em casa, sem resultados satisfatórios. Ela tinha duas admissões anteriores no departamento de emergência onde a morfina foi prescrita para controlar a dor nas costas. Ela estava sob tratamento ambulatório com diclofenac, e tizanidina com alívio parcial dos sintomas. A sua principal queixa foi dor nas costas lombar inferiores sem radiação nas extremidades inferiores. Em sua avaliação física, ela apresentou limitação à rotação completa e flexão da coluna lombar devido à dor. O sinal de Lasegue era negativo, sensibilidade, reflexos, equilíbrio sagital, força muscular distal e pulsos estavam normais. As radiografias mostraram um processo transversal esquerdo superdesenvolvido da quinta vértebra lombar que entra em contato com o sacro na ala sacral esquerda com sinais de degeneração no mesmo local (Fig. 1). Foram obtidos estudos de imagiologia por ressonância magnética (IRM) (figos 2-5). O doente foi levado para a sala de operações onde se realizou infiltração com 1 mL de lidocaína e 40 mg de triamcinolona na pseudoarticulação entre o processo transversal esquerdo e o sacro sob orientação fluoroscópica. Ela relatou um alívio completo da dor após o procedimento. Aos três meses de acompanhamento, ela foi gerenciada com exercícios de fortalecimento e estabilização para a coluna lombar e educação postural foi iniciada. Ela continua assintomática nos 12 meses de acompanhamento.
radiografias mostrando um processo transversal esquerdo superdesenvolvido, que entra em contacto com a asa sacral esquerda do Sacro Sacro Sacro Sacro Sacro Sacro Sacro Sacro Sacro (Tipo IIa de Castelvi).
RMN do doente que apresenta facetas menores na articulação anómala e no disco saudável em comparação com a supra-adjacente (figura seguinte).
RMN do doente que apresenta facetas menores na articulação anómala e no disco saudável em comparação com a supra-adjacente (figura seguinte).
alterações degenerativas nas facetas e no disco no segmento adjacente.
alterações degenerativas nas facetas e no disco no segmento adjacente.
mostrando o efeito protector da limitação do movimento do disco distal à anomalia.
mostrando o efeito protector da limitação do movimento no disco distal à anomalia.
mostrando o efeito protector da limitação do movimento do disco distal à anomalia.
mostrando o efeito protector da limitação do movimento do disco distal à anomalia.
discussão
fusão da quinta vértebra ao sacro é um achado comum. Sua prevalência tem sido relatada em entre 4 e 30% da população em geral. No geral, 13% dos pacientes com um LSTV são assintomáticos, mas BS é diagnosticado em apenas 4-8% dos pacientes com baixa dor nas costas, 18,5% destes pacientes têm menos de 30 anos de idade .
o exame Físico de pacientes com BS é, muitas vezes, não-específico, apresentando-se com ternura na parte inferior das costas e limitação para as faixas de movimento, sinais de radiculopatia pode estar presente, o contato entre os ossos no pseudoarticulation tem sido especulado como uma fonte de dor que pode ser manifestada como sacroilíacas, quadril, virilha ou mesmo imitando um L5 dor radicular (pseudo-radiculopatia) .as radiografias planas da coluna lombosacral demonstraram uma eficácia de 76-84% para detectar o LSTV. As radiografias de Ferguson da coluna lombosacral (radiografia AP com uma angulação craniana de 30°) apresentam uma maior sensibilidade na detecção de LSTV. MRI com peso T2 médio sagital apresenta sensibilidade e especificidade de 80% para o diagnóstico, com edema da medula óssea como um dos achados mais comuns . A tomografia computadorizada é um recurso de imagem complementar que ajuda a definir estruturas ósseas, osteófitos e o estado da pseudoarticulação do quinto processo transversal .a fusão parcial na parte inferior da transição lombosacral produz alterações importantes na biomecânica normal nos níveis imediatamente acima e abaixo do LSTV. Mudanças como hipermobilidade e momentos anormais de torque estão presentes no nível acima do LSTV, predispondo-o a degeneração precoce (patologia do disco precoce e doença degenerativa da articulação faceta). O movimento restrito abaixo do LSTV produz um efeito protetor contra a degeneração do disco e facetas e está relacionado a mudanças (facetas são menores e coronalmente orientadas) nas dimensões das articulações facetas de nível inferior . Estas alterações podem ser verificadas nos níveis adjacentes do LSTV em nosso paciente.
Castellvi’s classification for lumbosacral transitional vertebrae.
| Castellvi de classificação . | |||
|---|---|---|---|
| Tipo . | Descrição . | Anatomic features . | Example . |
| Type I | Displastic transverse process | Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide). |  Type 1a |
| Type II | Incomplete lumbarization/sacralization | Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala. |  Tipo IIa |
| III | Completo lumbarization/sacralization | Alargada transversal processo, com unilaterais (um) ou bilateral (b) fusão completa com o sacro ala. |  Type IIIa |
| Type IV | Mixed | Type IIa on one side and type IIIa on the other |  Type IV |
| Castellvi’s classification . | |||
|---|---|---|---|
| Type . | Description . | Anatomic features . | Example . |
| Type I | Displastic transverse process | Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide). | Type 1a |
| Type II | Incomplete lumbarization/sacralization | Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala. | Tipo IIa |
| III | Completo lumbarization/sacralization | Alargada transversal processo, com unilaterais (um) ou bilateral (b) fusão completa com o sacro ala. | Type IIIa |
| Type IV | Mixed | Type IIa on one side and type IIIa on the other | Type IV |
Castellvi’s classification for lumbosacral transitional vertebrae.
| Castellvi’s classification . | |||
|---|---|---|---|
| Type . | Description . | Anatomic features . | Example . |
| Type I | Displastic transverse process | Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide). | Type 1a |
| Type II | Incomplete lumbarization/sacralization | Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala. | Tipo IIa |
| III | Completo lumbarization/sacralization | Alargada transversal processo, com unilaterais (um) ou bilateral (b) fusão completa com o sacro ala. | Type IIIa |
| Type IV | Mixed | Type IIa on one side and type IIIa on the other | Type IV |
| Castellvi’s classification . | |||
|---|---|---|---|
| Type . | Description . | Anatomic features . | Example . |
| Type I | Displastic transverse process | Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide). | Type 1a |
| Type II | Incomplete lumbarization/sacralization | Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala. | Tipo IIa |
| III | Completo lumbarization/sacralization | Alargada transversal processo, com unilaterais (um) ou bilateral (b) fusão completa com o sacro ala. | Tipo Iii |
| Tipo IV | Misto | Tipo IIa de um lado e tipo Iii-por outro | Tipo IV |
A causa de nossa paciente, a dor pode estar relacionada à presença do pseudoarticulation entre o sacro e a quinta vértebra lombar (que já mostrou sinais de artrose) ou a alterações degenerativas do disco e facetas do nível acima, o LSTV.infiltração com esteróides locais e anestésicos é uma ferramenta de diagnóstico útil para estudar BS. É usado para determinar quais pacientes têm dor originada exclusivamente na pseudoarticulação (alívio completo da dor após a injecção da pseudoarticulação) e quais pacientes têm dor adicional doe para a irritação da raiz nervosa L4 ou L5. Pacientes com má resposta à injeção intra-articular/periarticular e transforaminal são candidatos a cirurgias mais complexas, como resseção do processo transversal da quinta vértebra lombar e descompressão, mas isso raramente é necessário .Kongsted não foi capaz de determinar qual procedimento (injecção isolada ou intervenção cirúrgica prolongada) apresentou os melhores resultados clínicos, considerando a heterogenicidade e o baixo nível de evidência da literatura disponível . Acreditamos que a melhor abordagem é realizar uma injeção local de esteróides no ponto da pseudoarticulação em pacientes sem dor radicular e uma injeção transforaminal adicional em pacientes com envolvimento radicular. Uma abordagem cirúrgica estendida será necessária em pacientes com dor persistente. Novas técnicas como a cirurgia guiada 3D e procedimentos minimamente invasivos podem ser aplicados a esta patologia com bons resultados .
conclusão
a síndrome de Bertolotti é uma anomalia frequente que pode estar relacionada com a dor lombar. Deve ser considerado como um diagnóstico diferencial ao confrontar um paciente com achados radiográficos compatíveis e dor persistente nas costas. A confirmação da dor proveniente da pseudoarticulação pode ser feita com injecções de esteróides.declaração de conflito de interesses não declarada.
. A review of symptomic lumbosacral transitional vertebrae: Bertolotti’s syndrome
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. vértebras transitórias Lombosacrais e sua relação com defeitos extradurais lombar
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. imaging Multimodality in Bertolotti’s syndrome: an important cause of low back pain in young adults
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. síndrome de Bertolotti: a causa anatômica transitória de baixa dor nas costas
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. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30022398.
. vértebras transitórias e Espina espinha bífida oculta relacionadas com dor crónica nas costas do doente jovem
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. vértebra transitória sintomática lombosacral: uma revisão da literatura actual e dos resultados clínicos após injecção de esteróides ou intervenção cirúrgica
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