DISCUSSÃO

O médico importância do gênero Bungarus, seu membro espécies, detalhes de física caracterização e distribuição no sudeste da Ásia foi descrito no início do século 19.1, 2 acreditava-se que o veneno do krait comum (B caeruleus) produz depressão de centros vitais no tronco cerebral e contém hemolisinas e hemorragias.1

atualmente, entende-se que as bungarotoxinas bloqueiam a transmissão na junção neuromuscular.7,15 a taxa de mortalidade de 77% entre 35 casos de infecção por krait comum em India16 e as mortes de 27 pacientes que receberam apenas tratamento tradicional no Sri Lanca5 foram relatadas em 1954 e 1987, respectivamente. Pesquisas de campo e estudos de casos feitos no passado descreveram a ecologia, Epidemiologia e alguns aspectos clínicos da mordida comum de krait no Sri Lanka.3,4,5,7,17 alguns estudos concluíram que 97% das mortes por mordidelas de cobra no Sri Lanka eram devido a mordidelas comuns de krait e viper de Russell.No Sri Lanca, no ano de 199618, registaram-se 27 082 mordidas de cobra e 164 mortes.contudo, as estatísticas nacionais não prevêem dados sobre a incidência e a prevalência de mordidas e mortes devidas a diferentes serpentes. No entanto, as estatísticas mais recentes do Hospital Geral, Anradhapura, mostrou a incidência de mordida de cobra específica da espécie como o viper de Russell 48%, cobras não venenosas 33%, krait comum 9%, viper de nariz hump 7%, e cobra 2%. O presente estudo é o maior estudo de enfenoming comum krait no Sri Lanka que desenterrou descobertas significativas vale a pena mais discussão e debate.o krait comum é uma cobra terrestre noturna que vive perto de moradias humanas, mas não é viciosa por natureza.3 ele entra em casas sobre o chão ou através do telhado e exibe tendências arborícolas.13,4,7,13 o presente estudo testifica estes factos, mas também encontrou ocasionalmente mordidas e mordidas durante o dia no topo das árvores. Também tem sido observado por outros que as mordidas ocorrem à noite enquanto as vítimas estão dormindo.13,4,7,8 por que a cobra prefere entrar em moradias humanas e como o homem se torna a vítima ainda está por documentar. O krait comum normalmente prefere alimentar-se de cobras pequenas.1,3 no entanto, o krait é atraído por Ratos, Ratos e geckos que são abundantes em casas.1,3 durante o sono, os seres humanos podem ser mordidos devido a manipulação acidental ou rolando sobre a cobra, ou partes expostas do corpo humano pode ser erroneamente identificado como presa. Estes podem ser possíveis fatores provocadores para uma mordida de krait, mesmo que o krait comum permanece naturalmente indolente. O padrão sazonal da mordida comum de krait foi explicado com o comportamento de acasalamento,1,3,4, mas o presente estudo mostrou a influência da mudança do ambiente, como a chuva e a seca severa como fatores que contribuem.a dor Abdominal é um sintoma importante e inexplicável observado no presente estudo e mencionado por outros autores.7, 8, 16, 17 quando um paciente não tem conhecimento da mordida, e acorda na noite com dor abdominal com cólicas, principalmente no epigastrio, eles podem ser mal diagnosticados devido à falta de consciência por parte dos médicos. A descoberta de hemorragias submucosas no estômago em morte aguda pode ser responsável por este sintoma. No entanto, a descoberta de erosões gástricas em muitas necropsias pode estar relacionada ao estresse agudo.hemorragias da Mottling nos outros órgãos e hemorragias supra-renais num doente que desenvolveu choque antes da morte podem estar directamente relacionadas com o endenoming ou com uma manifestação secundária. No entanto, existem alguns casos de tendência hemorrágica relatados no passado.Um número significativo de doentes teve mialgia, mas a falta de instalações impediu-nos de testar a mioglobina no plasma e na urina. Um estudo anterior de cinco picadas de krait comuns em Anuradhapura demonstrou mioglobinemia num doente com mialgia.7 Um dos doentes envenomados pelo krait Malaio (Bungarus candidus) teve dor e sensibilidade musculares generalizadas.Estes sugerem que a fosfolipase A2 pré-sináptica pode causar rabdomiólise. No entanto, nenhum dos doentes presentes teve consequências renais de rabdomiólise. A questão é: um processo semelhante afeta os músculos lisos no estômago e intestino para produzir dor abdominal e sangramento minuto?foi observada paralisia respiratória grave em metade do número de doentes e estes teriam morrido sem ventilação assistida. Resultados semelhantes foram relatados em um estudo anterior em que dois pacientes em cada cinco necessitavam de ventilação assistida, e isso nos dá uma compreensão sobre a chance de sobrevivência na evolução natural de endenamento em Mordida de krait comum.Logo após o estabelecimento da unidade de cuidados intensivos em Anuradhapura, foi realizado um estudo numa série de 30 doentes que foram tratados com ventilação assistida no ano de 1990 e a duração da ventilação variou entre oito horas e 10 dias (mediana de 33 horas), o que é comparável com a duração da presente série.11 a rapidez do desenvolvimento da paralisia respiratória no presente estudo mostrou uma ampla gama de 30 minutos a 50 horas e outro estudo mostrou intervalo de tempo de sete a 12 horas.15 em comparação com a mordida de cobra, que pode matar um homem em 30 minutos, a progressão de endenoming pode ser lenta em um caso ocasional de mordida de krait.1,7

o fenómeno da hipocaliemia necessita de explicação. Um estudo anterior observou hipocaliemia em três doentes e pensava-se que se devia à alcalose respiratória como resultado da hiperventilação.A hipocaliemia foi considerada como um indicador para ajustar a velocidade e volume da respiração na ventilação assistida.No entanto, a incidência de hipocaliemia foi muito elevada no presente estudo e foi associada a acidose metabólica, apesar de existirem gases sanguíneos normais. A explicação mais provável é a deslocação interna do potássio para as células devido à estimulação β-adrenérgica como resultado da disfunção autonómica.No entanto, devem ser excluídas as perdas externas e o desvio interno de K+ E H+ devido a hormonas como a insulina, a renina e a aldosterona.a neuropatia retardada é diferente da paralisia neuromuscular aguda e necessita de lesões estruturais nas fibras nervosas, terminação nervosa ou desmielinização. Um relatório de casos realçou a neuropatia motora distal simétrica após a picada do krait de Ceilão em 1988.22. as neurotoxinas provavelmente causam danos Ultra-estruturais nas terminações nervosas motoras.23 a excitação de ambos os sistemas autonômicos parassimpáticos e simpáticos explica a maioria das manifestações clínicas, como aumento das secreções, pupilas dilatadas, taquicardia e hipertensão. Um paciente que tinha uma mordidela malaia tinha pupila dilatada fixa, suores, taquicardia e hipertensão devido a anormalidades parassimpáticas.A alteração do sensório e a progressão para um estado profundamente comatoso não são simplesmente explicadas pela hipoxemia cerebral e a posição bloqueada devido a paralisia neuromuscular grave. Estes doentes foram bem oxigenados e os testes de função do tronco cerebral foram negativos. Além disso, a perda de memória anterógrada associada é fortemente sugestiva de depressão generalizada das funções cerebrais. A documentação destas observações são poucas na literatura. Um paciente com Mordida de krait de Ceilão permaneceu profundamente inconsciente até à morte.12 o antiveneno polivalente, fabricado na Índia, tem eficácia duvidosa na reversão da paralisia neuromuscular e respiratória estabelecida.7,8,17 Theakston et al mostram claramente a eliminação da antigenemia do veneno com antiveneno polivalente intravenoso.Não teve efeito sobre o antigénio ligado nas junções neuromusculares, o que ocorre muito rapidamente com o endenoming, mas neutraliza o veneno não ligado no sangue. Este conceito é apoiado pela ausência de correlação entre a recuperação da respiração e a dose de anti-soros administrados observada no estudo. O desenvolvimento de um antiveneno monoespecífico altamente penetrável contra as espécies locais para combater o veneno pode reverter a paralisia neuromuscular prolongada. Encontrar uma droga adequada para deslocar o veneno marcado para a junção neuromuscular tem sido considerado por muitos trabalhadores. A anticolinesterase tinha sido testada e não foi encontrado qualquer benefício na reversão da paralisia em duas picadas de krait comuns e foi confirmada por testes neurofisiológicos em seis doentes num estudo recente.7, 15 No entanto, a anticolinesterase produziu uma melhoria dramática em um paciente após a mordida do krait Malaio.As neurotoxinas da cobra Asiática são predominantemente pós-sinápticas em acção e o seu efeito pode ser revertido pela administração da anticolinesterase.Por conseguinte, o desenvolvimento de um novo medicamento com acção pré-sináptica pode ser útil em picadas de krait comuns, em vez de testar mais a anticolinesterase.

O quadro geral até agora discutido está além da ação do bloco neuromuscular pré-sináptico pela β-bungarotoxina, fosfolipase A2. Estudos relatam a existência de 16 isotoxinas na família β-bungarotoxina.25,26 actividades anticoagulantes e neurotóxicas foram encontradas na proteína isolada do veneno de krait comum, que foi submetida à determinação da sequência e estrutura cristalina.A enzima fosfolipase A2 é partilhada por muitas cobras e tem uma grande variedade de efeitos, incluindo hemólise, vasodilatação, rabdomiólise e libertação de autocóides endogéneos além do bloqueio neuromuscular.28 outros estudos sobre Toxicologia de veneno facilitariam a compreensão do quadro geral da mordida de krait.este estudo identificou fatores como má reanimação, atraso na admissão hospitalar e complicações que contribuíram para mortes em mordidas de Cracóvia no Sri Lanka. A melhoria das instalações de cuidados intensivos em hospitais, a conscientização do curso clínico e a antecipação e gestão de complicações podem superar a morbilidade. Educar populações de alto risco sobre o padrão Mordedor do krait comum e sobre medidas preventivas é provável que reduza a incidência de mordida de cobra.