relato de Caso

recentemente preso 34-homem dos anos de idade com 11 anos de história de tuberculose multi-resistente a vírus de imunodeficiência humana/SIDA (contagem de CD4, 121 células/mm3; carga viral, 49,625 partículas/mm3 uma semana antes da apresentação) foi admitido no hospital para um intensamente pruriginosas, hyperkeratotic, erupção cutânea escamosa, envolvendo todo o corpo. A erupção apareceu pela primeira vez nos pés aproximadamente 1 ano antes da admissão. Nessa altura, foi administrado ao doente fluconazol por via oral e um creme esteróide com resolução próxima da erupção cutânea. Ele foi então transferido várias vezes para unidades diferentes com a subsequente descontinuação dos medicamentos. A erupção inflamou e progrediu para envolver os joelhos. Ele foi reiniciado no fluconazol e creme esteróide e colocado em isolamento por pessoal médico na prisão 6 meses antes da apresentação. A erupção cutânea continuou a espalhar-se, e foi-lhe dado um diagnóstico de trabalho de psoríase em placas por vários prestadores após vários meses de não resposta ao tratamento. Outras tentativas de tratamento em instalações externas incluíram fluconazol oral, trimetoprim-sulfametoxazol e outros antibióticos. Ele foi encaminhado para a dermatologia na nossa instituição, mas faltou à consulta e foi internado no hospital antes que a consulta pudesse ser remarcada.ao entrar no hospital, negou lesões semelhantes em contactos estreitos. Na revisão dos sistemas teve febres subjetivas e calafrios, diminuição do apetite, náuseas sem vômitos, disfagia a Sólidos, dor epigástrica e perda de peso de 70-lb nos últimos 6 meses. O envolvimento Facial da erupção cutânea prejudicou a capacidade de abrir a boca, falar e comer. Não tinha alergias a medicamentos. Seus únicos medicamentos na época da admissão eram nortriptilina, trimetoprim-sulfametoxazol, e combinação oral elvitegravir-cobicistat-Emtricitabina-tenofovir para o tratamento do vírus da imunodeficiência humana.no exame físico, estava caquéctico, a tremer e a cheirar mal. Ele tinha febre, taquicardia ligeiramente (112 batimentos por minuto) e hipertensão (144/83 mm Hg) com uma frequência respiratória de 18 respirações por minuto. Sua altura era de 1,83 m (6 pés) e o peso era de 48,5 kg (107 lb) com um índice de massa corporal de 14,5. Extensas placas eritematosas, hiperkeratóticas, incrustadas e fissuradas cobriram todo o corpo, incluindo a face, as mãos e os pés. A língua estava coberta com placas bilaterais de cor branca, e ele tinha manchas de alopecia, excoriações e escamas no couro cabeludo. Os cotovelos foram fixados em uma posição flexível e ele tinha menor amplitude de movimento nos pulsos e dedos devido à hiperqueratose grave (figura 1A). Hiperqueratose também foi proeminente nos joelhos e pés com tocas associadas (figura 2A). Ele tinha queda de pé à esquerda.

a Figura 1. Lesões hiperqueratóticas na mão direita antes (a) e após 3 semanas de tratamento com permetrina creme 5% e ivermectina oral (B).

Figura 2. Hiperqueratose e tocas visíveis no pé esquerdo antes (a) e após 3 semanas de tratamento com creme permetrina 5% e ivermectina oral (B).

o diagnóstico diferencial incluiu uma erupção medicamentosa; infestação por fungos ou parasitas, tais como sarna incrustada; psoríase; ou linfoma cutâneo. Os estudos laboratoriais foram difíceis de obter, uma vez que havia áreas limitadas adequadas para o acesso vascular. Exames de sangue mostraram leucocitose (de 18,9×109 células/L [intervalo de referência, de 4,8 10.8×109 células/L) com 13,3% de eosinófilos (intervalo de referência, 1%-6%). Esta eosinofilia reduziu os diagnósticos prováveis a uma erupção de drogas ou infecção por parasitas.foi consultado o serviço de Dermatologia. Uma preparação de óleo mineral foi realizada e mostrou numerosos ácaros e fezes consistentes com um diagnóstico de crostas incrustadas (Figura 3). O doente foi iniciado com um regime de creme de permetrina aplicado em 5% a todo o corpo, excepto na face, que foi deixada durante a noite e lavada. Este regime foi repetido diariamente durante 1 semana, depois duas vezes por semana até a erupção cutânea ter desaparecido após um total de 3 semanas. Devido à gravidade de sua condição, imunocomprometidos estado, e a preocupação superinfecção, oral ivermectina 200 µg/kg uma vez ao dia foi adicionado em dias 1, 2, 8, 9, 15, 22, e 29,1

a Figura 3. A preparação de óleo Mineral mostrou ácaros sarnentos. O diagnóstico foi feito depois que os ácaros foram visualizados sob o microscópio (ampliação original ×400). Fotografia fornecida por Matthew Petit, DO (Galveston, Texas).

Ele foi transferido para a unidade de cuidados intensivos, mas felizmente não requereu intubação. Sua condição geral, estado mental e erupção gradualmente melhorou. Três semanas após a admissão, ele só teve algumas lesões residuais nos pés com limpeza em outros lugares (figuras 1B e 2B). Ele foi dispensado com um hidratante da pele e foi encaminhado para a terapia física e ocupacional. Em visitas de acompanhamento aos 3 e 6 meses, ele se recuperou bem com melhorias gerais em sua condição.