factores de risco para o desenvolvimento de restenose de stent

vários factores desempenham papéis importantes no desenvolvimento de ISR na BMS e DES (Figura 7). A Diabetes é talvez o factor de risco do doente mais bem estabelecido para a RIS, particularmente com a BMS – a taxa de RIS BMS pode atingir os 30-50%.16-19 existem várias características da lesão que levam a uma distribuição não uniforme de drogas e, assim, contribuem para uma maior incidência de ISR.a presença de calcificação moderada ou severa é talvez um dos aspectos mais desafiadores da ICP na prática contemporânea. Há evidências claras de que o grau de calcificação da lesão afeta diretamente a expansão do stent. Em muitos estudos clínicos de grande escala, a calcificação demonstrou estar proporcionalmente ligada à falência do stent, com taxas aumentadas de falência da lesão alvo, revascularização do vaso alvo, em e morte em doentes com calcificação da lesão mais elevada.20,21 avançar um stent através de um recipiente tortuoso calcificado pode levar a ruptura do polímero e/ou medicamento na superfície, o que pode reduzir a eficácia até mesmo do DES mais bem concebido.

PCI de longo das lesões (>20 mm) e vasos de pequeno calibre (<3 mm e, especialmente, aqueles <2,5 mm) carrega um risco muito maior de ISR e tais características são muitas vezes vistas ao tratamento de oclusão total crônica. O risco de ISR dobra se o comprimento de com stent segmento é >35 mm comparado com <20 mm.12,22,23 A relação do diâmetro dos vasos para ISR foi relatado na Harmonização de Resultados Com a cirurgia de Revascularização e Stents no Infarto Agudo do Miocárdio (HORIZONS-AMI) de avaliação, onde o tamanho da embarcação <3 mm foi relacionada a uma maior incidência de ISR.As lesões por bifurcação, especialmente as tratadas com um stent duplo (o vaso principal e a técnica do ramo lateral), apresentam uma maior incidência de insuficiência do stent, particularmente no ramo lateral.Observou-se que a ISR secundária à BMS versus DES Tem características diferentes, sendo as mais importantes o atraso no tempo desde a implantação do stent até à apresentação, morfologia da própria ISR e resposta ao tratamento.26,27 BMS ISR apresenta cedo (normalmente 6-8 meses) em comparação com DES ISR (tipicamente após 2 anos), que muitas vezes tem uma apresentação atrasada.O processo inflamatório inicial segue-se logo após a implantação do stent, caracterizando-se pela deposição de plaquetas e fibrina, bem como adesões de neutrófilos e macrófagos circulantes. Ao longo de várias semanas estas células são substituídas por células inflamatórias crônicas, que incluem macrófagos e células gigantes. Simultaneamente, esta lesão vascular dos stent struts na intima induz os estímulos iniciais para a proliferação e activação das células vasculares do músculo liso. Como resultado, as células vasculares do músculo liso migram da mídia tunica, e os miofibroblastos migram da tunica adventitia para a túnica intima, formando uma matriz extracelular. Isto é provado pela onda sistémica nos níveis dos marcadores inflamatórios pós-PCI E também pela presença de células inflamatórias na placa.29 estes processos culminam na formação de uma camada neointimal sobre o segmento amovível, com o seu lado luminal coberto pelas células endoteliais.22,30

DES ISR é caracterizado por cicatrização tardia da parede do recipiente secundária a componentes de stent, tais como o polímero durável. Embora o polímero durável facilite a entrega do medicamento, também resulta em um processo inflamatório crônico não específico (especialmente o polímero durável na primeira geração DES), o que resulta em neo-endotelialização incompleta, e ocasionalmente pode causar uma reação de hipersensibilidade específica.Isto levou ao desenvolvimento de polímeros biodegradáveis, mas dados recentes sugerem uma segurança e eficácia semelhantes do polímero biodegradável DES em comparação com o polímero durável de segunda geração.Os processos patogénicos acima referidos levam a diferentes tempos de aparecimento e características morfológicas. Enquanto a BMS atinge picos de cerca de 3 a 6 meses após a implantação do stent e tem um padrão difuso de formação de neointima, a DES ISR tem um padrão predominantemente focal, com início após 6 a 9 meses e aumentando até 2 anos após a implantação.31,33

Neo-aterosclerose

ao descrever a fisiopatologia da ISR, é importante compreender o processo de neo-aterosclerose. Tal como no vaso nativo, o processo aterosclerótico também pode afetar a neointima. Isto ocorre devido à endotelialização incompleta, que é vista mais comumente em DES em comparação com BMS, principalmente devido à eluição do próprio medicamento.34,35 isto resulta na absorção dos lípidos circulantes e na formação de placa, que é revestida de uma camada fina e ocorre mais cedo no DES than BMS (2 anos versus 6 anos, respectivamente).34 Existem vários fatores de risco independentes que levam a neo-aterosclerose: idade jovem, de longa duração após implante de stent, sirolimus ou paclitaxel-eluição de stents, tabagismo, doença renal crônica e de LDL-colesterol >de 3,9 mmol/l.34

ISR foi anteriormente considerada benigna patologia clínica, mas pode pode se apresentar como síndrome coronariana aguda (SCA).36,37 Magalhaes et al. verificou-se que a incidência de SCA no doente que apresenta DES-ISR (DES de segunda geração) requerendo revascularização dos vasos alvo foi de 66, 7%, e em de 5, 2%.Isto ocorre como resultado de uma aceleração do processo Neo-aterosclerótico, que culmina em ruptura da placa e formação de trombos, possivelmente manifestando-se como trombose de stent tardia.É igualmente importante recordar que os doentes estáveis com RSI apresentam um prognóstico favorável e que devem ser avaliados com tecnologias validadas contemporâneas, como o fio sob pressão, antes de se proceder à ICP.40,41

diagnóstico e Avaliação da restenose in-stent

angiografia coronária selectiva é a ferramenta de diagnóstico inicial para diagnosticar e avaliar a ISR, apesar da sua resolução limitada. Embora as características modernas do equipamento fluoroscópico, tais como o realce do stent, permitem o diagnóstico de um stent subexpanded, é raro para a angiografia coronária sozinho fornecer o insight suficiente sobre o mecanismo da falha do stent. As ferramentas de imagiologia Intra-coronária, tais como Ultrassom intravascular e tomografia de coerência óptica (OCT), são agora recomendadas para a ICP em caso de insuficiência do stent, uma vez que qualquer das técnicas de imagiologia permite uma avaliação detalhada do vaso nativo e do segmento stenteado para fornecer informações mecanísticas precisas (Figura 8).Os factores que podem ser facilmente identificados são a sub-dimensionamento do stent, a sub-implantação ou a sub-expansão, a falta geográfica da lesão e a fractura do stent.43,44 imagens Intra-coronárias também auxilia a visualização de hiperplasia neo-intimal, neo-aterosclerose, estenose de borda, calcificação subjacente e fornece instruções claras sobre quais dispositivos são necessários para preparar a lesão e, em seguida, com precisão tamanho e expandir o stent.45 provas apoiam esta abordagem. Por exemplo,a revascularização intravascular guiada por ultra-sons demonstrou proporcionar melhores resultados clínicos e angiográficos,46, 47 com um aumento de 1 mm2 na área mínima de stent, que se verificou estar associada a uma diminuição de 20% na RIS BMS.27,48

OCT tem uma melhor resolução axial (15 µm), o que ajuda a diferenciar morfologicamente entre o homogêneo sinal de alta tecido banda de BMS (constituído por hiperplasia neointimal, que é rica em músculo liso vascular células) e o heterogêneo, focal e camadas de tecido banda de DES (rica em proteoglicano e fibrina conteúdo).27,49

também, antes de considerar a terapêutica com RIS angiográfica diagnosticada em doentes estáveis, é importante avaliar se a lesão está causando isquemia e terapia guia usando tecnologia adjuvante e validada como fio de pressão (Figura 8).Foi anteriormente demonstrado que a angiografia coronária isolada está mal correlacionada com o significado funcional de lesões ISR moderadas.41,50 com o advento da tecnologia iFR e SyncVision, é agora possível avaliar simultaneamente o significado funcional da lesão, medir o comprimento do segmento de stented esperado e prever o iFR pós revascularização, todos os quais podem ser realizados sem induzir hiperemia.51 tratamento da restenose em stent

Bare Metal Stent in-stent Restenosis

ao longo dos anos, vários avanços foram feitos no tratamento da ISR com um foco inicial na BMS-ISR, que teve uma elevada taxa de incidência.4-6 a identificação do mecanismo da ISR é fundamental para a compreensão da melhor forma de lidar com a lesão. Por exemplo, um stent subdimensionado com material intra-luminal mínimo pode ser otimizado apenas por dilatação de balão (Figura 8). Mecanismos mais complexos de ISR, como hiperplasia neointimal grave ou neo-aterosclerose, podem requerer estratégias de debulking, usando ferramentas como a pontuação de balões ou aterectomia (Figura 2). Tem havido muitos estudos comparando estratégias de ICP alterativas para o tratamento da RIS (Tabela 1).dois ensaios que estudaram o papel da aterectomia rotacional no tratamento da RIS BMS produziram resultados contraditórios. Aterectomia rotacional tiveram significativamente menor lesão-alvo taxas de falha no Aterectomia Rotacional Versus Angioplastia com Balão para Difusa Em Reestenose de stent (ROSTER) de avaliação, enquanto POBA tiveram significativamente menor reestenose na Angioplastia Versus Aterectomia Rotacional para o Tratamento de difusão de In-stent Reestenose de Avaliação (ARTISTA).52,53

a utilização de aterectomia laser excimer confere várias vantagens, tais como a capacidade de modificar a placa atrás dos stent struts, diminuição do risco potencial de embolia distal e menor risco de fractura ou entalamento.54-56 estas vantagens traduziram-se em resultados superiores, tais como maior ganho luminal agudo ao tratar o complexo DES ISR, como recentemente relatado por Ichimoto et al.57 em ISR cronicamente oclused ou onde há uma incapacidade de atravessar a lesão com dispositivos modificadores da doença, aterectomia laser excimer é a melhor opção.uma vez que o stent existente tenha sido adequadamente otimizado, a próxima decisão é como prevenir futuras RIS devido a lesões no navio e fornecer uma solução duradoura a longo prazo. O uso de um balão de eluição de drogas (DEB) potencialmente confere certas vantagens sobre um DES. Estes incluem a distribuição homogênea da droga na parede do vaso (especialmente se o stent original foi suboptimalmente expandido), ausência de polímero levando à redução do processo inflamatório crônico, e redução do número de camadas dos stent struts.58 clínicos e angiográficos vantagem de paclitaxel-eluição de balão (PEB) em comparação com a POBA e PES no tratamento da BMS ISR foi mostrado no Tratamento da Reestenose de stent por Paclitaxel Revestido PTCA Balões (PACCOCATH ISR) I e II e Paclitaxel-Eluição PTCA-cateter balão na Doença Arterial Coronariana (PEPCAD) II dos ensaios, respectivamente.59-61 o papel da PEB no tratamento da RIS BMS foi ainda estabelecido quando demonstrou resultados comparáveis com o stent de eluição everolimus (EES) na restenose Intradent de Stents metálicos Bare (RIBS) V e no tratamento de ensaios de restenose in-Stent (TIS).62,63

O uso de DES no tratamento da BMS ISR foi avaliado e firmemente confirmado pela Sirolimus-Eluição de Stent para Reestenose de Stent (SISR) e TAXUS Paclitaxel-Eluição de Stent coronário no Tratamento da Reestenose de Stent (TAXUS V ISR) ensaios, ambos revelando menores taxas de reestenose binária e melhores resultados clínicos com DES comparado a complexa braquiterapia.64,65 similarmente, quando DES foi comparado com POBA para o tratamento de BMS ISR, mostrou resultados superiores no teste ISAR-DESIRE e RIBS II.66,67

Stent in-stent restenose

DES ISR está associado a resultados piores do que a BMS ISR, o que levou ao desenvolvimento de diferentes estratégias de tratamento utilizando DES ou PEB.68,69 Lesão preparação no tratamento de -limus DES ISR foi estudada no Transendococárdica implante de Stent e Angiográficos Resultados: a Droga de Eluição Stents para Reestenose de Stent (ISAR-DESEJO) 4 julgamento, onde o uso de uma pontuação de balão antes de DEB resultou em um menor percentual de diâmetro de estenose e reestenose comparação com a taxa de POBA.70 esta diferença é contribuído por uma melhor precisão, potência (15-25 vezes maior que a POBA), expansão uniforme e segurança (taxas de dissecação e perfuração mais baixas) do balão de pontuação angiosculpt em comparação com a POBA.71-73

dado que a maioria dos casos contemporâneos de ISR estão em DES e não BMS, a opção de simplesmente re-tratar a lesão com outro DES geralmente não é ideal. Tal como acima descrito, a DEB oferece várias vantagens, que também foram estabelecidas no tratamento da DES ISR. Verificou-se que a PEB era melhor ou igualmente eficaz no tratamento da Des ISR quando comparada com a POBA ou PES, tal como estudado nos ensaios PEPCAD-DES e PEPCAD China ISR e Isar-DESIRE 3, respectivamente.74-76 Similarly, Naganuma et al. não foi notificada qualquer diferença nos parâmetros de revascularização do recipiente-alvo e MACE, quando a bifurcation BMS/DES ISR foi tratada com EES ou PEB.Quando o PEB foi comparado com EES no tratamento da DES ISR, resultados conflitantes foram revelados pelo balão de eluição de drogas para o ensaio de restenose em Stent (DARE) e os dados de 3 anos publicados recentemente do ensaio RIBS IV.78,79 assim, existe um corpo suficiente de evidências que suportam o uso de DEB no tratamento de DES ISR, quando clinicamente adequado e indicado.o tratamento da Des ISR secundária a estent debaixo do sizamento, dissecção do bordo ou fractura do stent é melhor tratado utilizando outro DES. O papel de DES similar (homo) ou DES diferente (hetero) foi avaliado para entender se uma droga anti-proliferativa similar ou diferente oferece alguma vantagem. Isto foi estudado nos ensaios do Isar-DESIRE 2, do Stent Eluidor de novos fármacos de nova geração para a restenose de stent Eluidor de fármacos (RESTENT-ISR) e do RIBS III.80-82 While the ISAR-DESIRE 2 and RESTENT-ISR revealed no significant difference between the use of homo or hetero stents, RIBS III found significantly better clinical and angiographic outcomes in the hetero-DES group.

Um conceito alternativo ao uso repetido de DES quando uma DEB isoladamente é considerada inadequada tem sido o de considerar dispositivos Bio-morbíveis. Isto poderia potencialmente oferecer a oportunidade de tratar ISR sem implantar a longo prazo múltiplas camadas de endopróteses (conhecidas como “pele de cebola”). Absorver (Abbott Vascular) tinha sido o mais amplamente utilizado bioresorbable vascular andaime desde o primeiro homem-estudos simples de novo lesões no 2006.83

publicado, recentemente, a literatura, as taxas de lesão-alvo taxas de falha em 12 meses de 9,1–12.2% têm sido relatadas com bioresorbable vascular andaimes no tratamento da BMS/DES ISR.84,85 embora usado por alguns operadores em casos de ISR, a espessura relativa de grande strut (160 µm), pegada e necessidade de preparação de lesão quase perfeita significativamente restringiu o uso em falha de stent para a maioria dos implantadores BVS. A Absorb foi removida do mercado em 2017 após vários estudos apontarem para um aumento das taxas de trombose do andaime em comparação com a DES e a incapacidade de corresponder às taxas de revascularização da lesão alvo/do navio-alvo nos primeiros 3 anos, enquanto o dispositivo foi reabsorvido.

conclusão

stent falha através da restenose in-stent continua a ser uma ocorrência que os cardiologistas interventivos irão enfrentar de rotina. A utilização de ferramentas de diagnóstico, tais como a avaliação do fio de pressão e imagiologia intracoronária, proporcionam melhores conhecimentos em comparação com a angiografia isolada, e permitem terapias mais focadas para tratar estas lesões. A revascularização repetida requer frequentemente dispositivos adjuntos para optimizar o resultado e proporcionar um resultado duradouro a longo prazo. Embora os dados estejam disponíveis para apoiar as estratégias de ICP que discutimos neste documento, serão necessárias mais pesquisas para distinguir quais são as técnicas de ICP superiores dentro desta coorte heterogênea de pacientes.