A 2018 AHA/ACC Orientação sobre a Gestão de Colesterol no Sangue, foi um bem-vindo atualização a partir de 2013 ACC/AHA Guideline sobre o Tratamento de Colesterol no Sangue para Reduzir o Risco Cardiovascular Aterosclerótica em Adultos.1 a nossa nova orientação reforça a importância de um estilo de vida saudável para o coração, o uso de estatinas como agente de primeira linha na prevenção cardiovascular primária e secundária e a importância da estratificação do risco para identificar aqueles que mais beneficiam destas medidas. Além disso, nossa nova diretriz apresenta uma seção específica sobre hipertrigliceridemia. Esta secção é composta por uma recomendação de classe I e três recomendações de classe IIa, seguidas de uma sinopse e texto de apoio para ajudar os clínicos a reconhecer e tratar doentes com hipertrigliceridemia.a recomendação de classe I identifica pela primeira vez uma população com idade igual ou superior a 20 anos com hipertrigliceridemia moderada definida como triglicéridos em jejum ou não torrados (TG) 175-499 mg/dL (1, 9-5.6 mmol / L) e aconselha-se a procurar e tratar factores secundários (Ver Tabela 1). As restantes três recomendações baseiam-se neste aspecto.

Tabela 1: Secundário Factores

Use of Statin Therapy in Moderate Hypertriglyceridemia

The second recommendation (class IIa) is targeted at adults age 40-75 with moderate or severe hypertriglyceridemia >500mg/dL (5.6mol / L) com um risco ASCVD igual ou superior a 7,5%, para os quais os factores acima referidos foram abordados. Ele identifica TG persistentemente elevado como um potenciador de risco que favorece o início ou intensificação da terapêutica com estatina para reduzir o risco de ASCVD.

o Uso de Estatina Terapia na Hipertrigliceridemia Grave

A terceira recomendação (classe IIa) subscreve o início das estatinas em indivíduos com hipertrigliceridemia grave, com ASCVD igual ou maior que 7,5%, em concerto com endereçamento secundário fatores.a quarta recomendação (classe IIa) é dirigida àqueles com hipertrigliceridemia grave e especialmente àqueles com triglicéridos ≥1.000 mg/dL (11, 3 mmol/L). É mais complexo e aborda muitos dos fatores tradicionalmente discutidos na gestão da hipertrigliceridemia. Embora a maioria dos casos de hipertrigliceridemia grave têm um componente genético, condições secundárias muitas vezes contribuem e abordar fatores secundários é novamente recomendado. a compreensão da composição bioquímica de doentes com hipertrigliceridemia é fundamental para seguir as complexidades na gestão de hipertrigliceridemia moderada vs grave. A síntese analisa este aspecto na orientação ACC/AHA 2018 e é resumida no quadro 2.

Tabela 2: The Categories of Hypertriglyceridemia, Lipoproteins Involved, Goals and Therapies

Existem duas categorias de hipertrigliceridemia, moderada e grave. No primeiro, os TGs em excesso são transportados em lipoproteína de baixa densidade (VLDL) versus, no segundo, são transportados em VLDL e quilomicrons. Embora se creia que as VLDL são aterogénicas, semelhantes às LDL, o aumento dos quilomicrons provoca um aumento do risco de pancreatite aguda. Este risco aumenta com o grau de elevação da TGs e aqueles que têm TGs no intervalo de 500-999 mg/dL estão em risco de novas flutuações significativas na TGs, colocando-os em risco especialmente elevado de pancreatite aguda.se a TGs permanecer elevada ou estiver a aumentar após o tratamento de factores secundários, os médicos são aconselhados a reduzir ainda mais a TGs com uma dieta muito baixa em gorduras, a evitar hidratos de carbono refinados e álcool, O consumo de ácidos gordos ómega-3 e a considerar a terapêutica com fibratos, caso se trate de pancreatite aguda. Se for necessário fibrato, recomenda-se fenofibrato sobre gemfibrozil devido ao menor risco de miopatia.

as directrizes sublinham que, embora se saiba que as estatinas reduzem a TGs, estas por si só não podem prevenir pancreatite hipertrigliceridémica aguda no contexto de causas secundárias. Os fibratos ou ácidos gordos ómega-3 são as terapias farmacológicas. As Diretrizes ACC / AHA dão uma menção passageira à niacina como uma terapia de redução de TG, mas não explicitamente recomendá-la. Sublinha-se que a terapêutica com estatina não é recomendada em mulheres grávidas com hipertrigliceridemia devido a efeitos pouco claros durante a gravidez. Recomenda-se que, durante a gravidez, se administre hipertrigliceridemia grave ou potencialmente fatal, em consulta com um especialista em lípidos.

2016 diretriz ESC / EAS

Como as Diretrizes 2018 se comparam com as atuais diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Sociedade Europeia de aterosclerose (EAS) relativas à hipertrigliceridemia?2 Embora haja alguma variação nos detalhes, as Diretrizes ACC/AHA 2018 e ESC/EAS 2016 estão alinhadas em dar fortes recomendações para a modificação do estilo de vida e uso seletivo da farmacoterapia. existem diferenças modestas nos limites de GT nas orientações. A ACC/AHA 2018 classifica hipertrigliceridemia moderada como 150-499 mg/dL e hipertrigliceridemia grave como 500 mg / dL ou mais. A orientação ESC/EAS também classifica como desejável o TGs em jejum de <150 mg/dL (1, 7 mmol/l), observando que cerca de um terço dos indivíduos têm níveis de 150 mg/dL ou superiores. A norma orientadora ESC/EAS classifica os níveis em mais de ~880 mg/dL (~10 mmol/L) como necessitando de Acção para prevenir pancreatite aguda, e aconselha que os doentes possam desenvolver pancreatite mesmo com TGs entre ~440-880 mg/dL (~5-10 mmol/L).

um elemento particularmente útil da orientação ESC/EAS 2016 é uma tabela que entra em mais detalhes sobre a magnitude e o nível de evidência de várias intervenções de estilo de vida na redução dos níveis de lipoproteína ricos em TG (Ver Tabela 3).

Tabela 3: Adapted From ESC/EAS 2016 Guidelines

Semelhante ao do ACC/AHA recomendação de muito baixo teor de gordura da dieta na hipertrigliceridemia grave, o ESC/EAS orientação discute restrição de conteúdo de gordura de 10% a 15% da dieta. Para a farmacoterapia em hipertrigliceridemia grave, a orientação ESC/EAS aprova o fenofibrato, os ácidos gordos n-3 (2-4 g/dia) e a niacina.o papel evolutivo das terapias de redução de TG na redução do risco de ASCVD

olhando para além da terapêutica com estatina, o papel da farmacoterapia na redução de TG para reduzir a ASCVD tem sido incerto. A maior ação ocorreu no último ano com a terapia de ácidos graxos ómega-3. Uma meta-análise de 78 000 doentes publicada em Cardiologia JAMA no início deste ano não mostrou redução nos acontecimentos cardiovasculares com ácidos gordos n-3 em comparação com o placebo.Estes estudos foram consistentes com os estudos VITAL (ensaio em vitamina D e ómega-3) e ASCEND (um estudo de acontecimentos cardiovasculares na Diabetes) publicados no início deste ano, ambos os quais não conseguiram demonstrar um benefício da terapêutica em dose mais baixa com ácidos gordos ómega-3 na prevenção primária numa população alargada e em indivíduos com diabetes, respectivamente.4,5 ambos os estudos utilizaram 840mg de ácidos gordos n-3, incluindo 460mg de ácido eicosapentaenóico (EPA) e 380mg de ácido docosahexaenóico (DHA). Em contraste, o ensaio REDUCE-IT (Um estudo de AMR101 para avaliar a sua capacidade de reduzir acontecimentos cardiovasculares em doentes de alto risco com hipertrigliceridemia e em estatina) utilizou EPA purificado numa dose mais elevada de 4 g/d, resultando numa redução impressionante de 25% do risco relativo de ASCVD.6

conclusão

a norma orientadora ACC / AHA 2018 sublinha a importância crítica da avaliação do doente hipertrigliceridémico para factores de estilo de vida, distúrbios secundários e medicamentos implicados. A gestão farmacológica na hipertrigliceridemia grave está centrada na terapêutica com fenofibrato e ácido gordo ómega-3, com o objectivo de prevenir a pancreatite. Para a redução do risco de ASCVD, as estatinas são aconselhadas como a pedra angular, com evidências emergentes sobre a terapia de ácidos graxos ómega-3 a partir do ensaio REDUCE-IT definido para impactar futuras diretrizes. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 norma orientadora AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA sobre a gestão do colesterol no sangue: a report of the American College of Cardiology / American Heart Assocaition Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. Orientações ESC/EAS 2016 para a gestão das dislipidaemias. EUR Heart 2016; 37:2999-3058.Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al. Associação de suplementos de ácidos gordos ómega-3 utilização com riscos de doença cardiovascular: meta-análise de 10 ensaios envolvendo 77.917 indivíduos. JAMA Cardiol 2018; 3: 225-34.Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Ácidos gordos n-3 marinhos e prevenção de doenças cardiovaculares e cancro. N Engl J Med 2019; 380: 23-32.ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, et al. Efeitos dos suplementos de ácidos gordos n-3 na diabetes mellitus. N Engl J Med 2018; 379: 1540-50.BGATT DL, Steg PG, Miller M, et al. Redução do risco Cardiovascular com icosapent etil para hipertrigliceridemia. N Engl J Med 2019; 380: 11-22.

tópicos clínicos: Diabetes e doença Cardiometabólica, dislipidemia, prevenção, hipertrigliceridemia, metabolismo lipídico, não-estatinas, agentes novos, estatinas, dieta

palavras-chave: Dyslipidemias, Fibric Acids, Gemfibrozil, Eicosapentaenoic Acid, Fenofibrate, Niacin, Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors, Docosahexaenoic Acids, Glucocorticoids, Asparaginase, Metabolic Syndrome X, Antipsychotic Agents, Tacrolimus, Fatty Acids, Omega-3, Chylomicrons, Estrogens, Nephrotic Syndrome, Vitamin D, Dietary Carbohydrates, Diet, Fat-Restricted, Tamoxifen, Retinoids, Fatty Acids, Thiazides, Disaccharides, Cardiovascular Diseases, Risk Factors, Hypertriglyceridemia, Triglycerides, Thiazolidinediones, Lipoproteins, VLDL, Obesity, Body Weight, Life Style, Diabetes Mellitus, Aterosclerose, Prevenção Primária, comportamento de redução do risco, pancreatite, insuficiência Renal, crónica, ciclofosfamida, doenças musculares, hipotiroidismo, doenças hepáticas, sirolímus, colesterol, Ciclosporinas, ácidos biliares e sais

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