III. Precauções para Evitar a Transmissão de Agentes Infecciosos
Provisória de Prevenção e Controle de Infecções Recomendações para o Sarampo em Configurações de Saúde
Existem dois níveis de HICPAC/CDC precauções para evitar a transmissão de agentes infecciosos, Precauções Padrão e de Transmissão Baseado em Precauções. As precauções padrão destinam-se a ser aplicadas aos cuidados de todos os doentes em todos os contextos de cuidados de saúde, independentemente da presença suspeita ou confirmada de um agente infeccioso. A aplicação de precauções-padrão constitui a estratégia primária para a prevenção da transmissão de agentes infecciosos associados aos cuidados de saúde entre os doentes e o pessoal de saúde. As precauções baseadas na transmissão destinam-se a doentes que se sabe ou se suspeita estarem infectados ou colonizados com agentes infecciosos, incluindo certos agentes patogénicos epidemiologicamente importantes, que exigem medidas de controlo adicionais para prevenir eficazmente a transmissão. Uma vez que o agente infectante muitas vezes não é conhecido no momento da admissão em uma instalação de Saúde, as precauções baseadas na transmissão são usadas empiricamente, de acordo com a síndrome clínica e os prováveis agentes etiológicos na época, e, em seguida, modificado quando o patógeno é identificado ou uma etiologia infecciosa transmissível é descartada. Exemplos desta abordagem sindromática são apresentados na Tabela 2. As orientações do HICPAC / CDC também incluem recomendações para a criação de um ambiente Protector para os doentes com HSCT alogénicos.os elementos específicos das precauções padrão e baseadas na transmissão são discutidos na Parte II da presente orientação. Na Parte III, discutem-se as circunstâncias em que são aplicadas as precauções padrão, as precauções baseadas na transmissão e um ambiente de protecção. Ver quadros 4 e 5 para os resumos dos principais elementos destes conjuntos de precauções.
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III. A. Precauções padrão
Precauções Padrão combinar as características principais de Precauções Universais (para CIMA) 780, 896 Corpo e Substância Isolada (BSI) 640 e são baseados no princípio de que todo o sangue, fluidos corporais, secreções, excreções, exceto suor, nonintact pele e membranas mucosas podem conter agentes infecciosos transmissíveis. As precauções padrão incluem um grupo de práticas de prevenção de infecções que se aplicam a todos os doentes, independentemente do Estado de infecção suspeito ou confirmado, em qualquer local em que os cuidados de saúde são prestados (Tabela 4). Estes factores incluem: higiene das mãos; uso de luvas, bata, máscara, proteção ocular ou escudo facial, dependendo da exposição prevista; e práticas de injeção seguras. Também, equipamentos ou itens no ambiente do paciente susceptível de ter sido contaminados com fluidos corporais infecciosos devem ser manuseados de modo a prevenir a transmissão de agentes infecciosos (por exemplo, usar luvas para contato direto, contêm muito sujo equipamento, devidamente limpar e desinfetar ou esterilizar equipamentos reutilizáveis antes do uso em outro paciente).a aplicação de precauções padrão durante os cuidados do doente é determinada pela natureza da interacção HCW-doente e pela extensão prevista da exposição ao sangue, fluido corporal ou agente patogénico. Para algumas interações (por exemplo, realização de venopunctura), apenas podem ser necessárias luvas; durante outras interações (por exemplo, intubação), é necessário o uso de luvas, bata, e escudo facial ou máscara e óculos. A educação e a formação sobre os princípios e fundamentos das práticas recomendadas são elementos críticos das precauções-padrão, uma vez que facilitam a tomada de decisões adequadas e promovem a adesão quando os HCWs são confrontados com novas circunstâncias.655, 681-686 um exemplo da importância do uso de precauções padrão é a intubação, especialmente em circunstâncias de emergência quando agentes infecciosos podem não ser suspeitos, mas mais tarde são identificados (por exemplo, SARS-CoV, n. meningitides). A aplicação das precauções-padrão é descrita abaixo e resumida no quadro 4. A figura apresenta orientações sobre a utilização e remoção de luvas, vestidos e outros EPI.as precauções padrão também se destinam a proteger os doentes, garantindo que o pessoal de saúde não transporta agentes infecciosos para os doentes nas mãos ou através do equipamento utilizado durante os cuidados do doente.
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III. a. 1. Novos elementos das precauções-padrão.os problemas de Controlo da infecção identificados no decurso das investigações do surto indicam frequentemente a necessidade de novas recomendações ou de reforço das recomendações existentes de controlo da infecção para proteger os doentes. Uma vez que tais recomendações são consideradas um padrão de cuidado e podem não ser incluídas em outras diretrizes, elas são adicionadas aqui para precauções padrão. Três dessas áreas de prática que foram adicionadas são: Higiene respiratória/etiqueta para tosse, práticas de injeção seguras, e uso de máscaras para inserção de cateteres ou injeção de material em espaços espinais ou epidurais através de procedimentos de punção lombar (por exemplo, mielograma, anestesia espinal ou epidural). Embora a maioria dos elementos das precauções padrão tenha evoluído a partir das precauções universais que foram desenvolvidas para a proteção do pessoal de saúde, estes novos elementos das precauções padrão focam-se na proteção dos pacientes.
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III. a. 1.A. higiene respiratória / etiqueta da tosse.
a transmissão de SARS-CoV nos departamentos de emergência por pacientes e seus familiares durante os surtos generalizados de SARS em 2003 destacou a necessidade de vigilância e rápida implementação de medidas de controle de infecção no primeiro ponto de encontro dentro de um ambiente de cuidados de saúde (e.g., áreas de recepção e triagem em departamentos de emergência, clínicas ambulatoriais e escritórios de médicos).21, 254, 897 a estratégia proposta foi denominada Higiene respiratória / etiqueta para a tosse 9, 828 e destina-se a ser incorporada nas práticas de controle de infecção como um novo componente das precauções padrão. A estratégia destina-se a doentes e familiares e amigos com infecções respiratórias transmissíveis não diagnosticadas, e aplica-se a qualquer pessoa com sinais de doença, incluindo tosse, congestão, rinorreia, ou aumento da produção de secreções respiratórias ao entrar em uma instalação de saúde.40, 41, 43 o termo etiqueta para a tosse é derivado de medidas de controle de origem recomendadas para M. tuberculose.Os elementos da higiene respiratória/etiqueta para a tosse incluem a educação do pessoal das instalações de saúde, doentes e visitantes.;
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cobrindo espirros e tosse e colocando máscaras em pacientes com tosse são meios comprovados de contenção fonte que impedem as pessoas infectadas de dispersar secreções respiratórias para o ar.107, 145, 898, 899 mascaramento pode ser difícil em algumas configurações, (por exemplo, Pediatria, em que caso, a ênfase por necessidade pode ser na etiqueta da tosse.900 a proximidade física de <3 pés tem sido associada a um risco aumentado de transmissão de infecções através da via de gotículas (por exemplo, N. meningitidis 103 e streptococcus 114 do grupo a e, por conseguinte, apoia a prática de distanciar as pessoas infectadas de outras pessoas que não estão infectadas. A eficácia das boas práticas de higiene, especialmente a higiene das mãos, na prevenção da transmissão de vírus e na redução da incidência de infecções respiratórias, tanto dentro como fora de 901-903 ambientes de saúde é resumida em várias revisões.559, 717, 904
estas medidas devem ser eficazes na redução do risco de transmissão de agentes patogénicos contidos em gotículas respiratórias grandes (por exemplo, vírus da gripe, 23 adenovírus, 111 B. pertussis 827 e Mycoplasma pneumoniae.Embora a febre esteja presente em muitas infecções respiratórias, os doentes com tosse convulsa e infecções ligeiras do tracto respiratório superior têm frequentemente febre. Portanto, a ausência de febre nem sempre exclui uma infecção respiratória. Os doentes com asma, rinite alérgica ou doença pulmonar obstrutiva crónica também podem estar a tossir e a espirrar. Embora estes pacientes muitas vezes não são infecciosos, as medidas de etiqueta da tosse são prudentes.
O Pessoal de saúde é aconselhado a observar as precauções de gotículas (i.e., usar uma máscara) e higiene das mãos quando examinar e cuidar de pacientes com sinais e sintomas de uma infecção respiratória. Os profissionais de saúde que têm uma infecção respiratória são aconselhados a evitar o contacto directo do doente, especialmente com doentes de alto risco. Se isso não for possível, em seguida, uma máscara deve ser usado durante a prestação de cuidados ao paciente.
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III. a. 1.B. práticas de injecção seguras.a investigação de quatro grandes surtos de VHB e VHC entre os doentes em instalações de tratamento ambulatório nos Estados Unidos identificou a necessidade de definir e reforçar as práticas de injecção seguras.453 os quatro surtos ocorreram em uma clínica privada, uma clínica de dor, uma clínica de endoscopia e uma clínica de hematologia/oncologia. As principais falhas na prática de controlo de infecções que contribuíram para estes surtos foram a reintrodução de agulhas usadas num frasco para injectáveis de dose múltipla ou num recipiente de solução (por exemplo:( saco com solução salina) e
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III. a. 1.C. práticas de controlo de infecções para procedimentos especiais de punção lombar.
Em 2004, CDC investigou oito casos de pós-myelography de meningite que foram notificados ao CDC ou identificado através de um levantamento das Infecções Emergentes de Rede do Infectious Disease Society of America. O sangue e / ou o líquido cefalorraquidiano de todos os oito casos apresentaram espécies estreptocócicas consistentes com a flora orofaríngea e houve alterações nos índices do LCR e estado clínico indicativo de meningite bacteriana. Os equipamentos e produtos utilizados durante estes procedimentos (por exemplo, meios de contraste) foram excluídos como fontes prováveis de contaminação. Os pormenores processuais disponíveis para sete casos determinaram que tinham sido utilizados preparados anti-sépticos para a pele e luvas esterilizadas. No entanto, nenhum dos médicos usava uma máscara facial, dando origem à especulação de que a transmissão de gotículas de flora oralfaríngea era a explicação mais provável para essas infecções. Foi notificada meningite bacteriana após mielograma e outros procedimentos da coluna vertebral (p.ex., punção lombar, anestesia espinal e epidural, quimioterapia intratecal).906-915 como resultado, a questão de se devem usar máscaras faciais para evitar a propagação de gotículas da flora oral durante os procedimentos espinais (por exemplo, mielograma, punção lombar, anestesia espinal) foi debatida.916, 917 máscaras faciais são eficazes na limitação da dispersão de gotículas orofaríngeas 918 e são recomendados para a colocação de cateteres venosos centrais.919 em outubro de 2005, o Comité Consultivo para as práticas de Controlo da infecção dos cuidados de saúde (HICPAC) reviu as provas e concluiu que existe experiência suficiente para justificar a protecção adicional de uma máscara facial para o indivíduo que coloca um cateter ou injecta material no espaço espinal ou epidural.
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III. B. precauções baseadas na transmissão
Existem três categorias de precauções baseadas na transmissão: precauções de contacto, precauções de gotículas e precauções aerotransportadas. As precauções baseadas na transmissão são utilizadas quando a(s) Via (s) de transmissão não é (são) completamente interrompida utilizando apenas as precauções-padrão. Para algumas doenças que têm múltiplas vias de transmissão (por exemplo, SARS), podem ser utilizadas mais de uma categoria de precauções baseadas na transmissão. Quando utilizados isoladamente ou em combinação, são sempre utilizados para além das precauções normais. Ver Apêndice A para as precauções recomendadas para infecções específicas. Quando as precauções baseadas na transmissão são indicadas, devem ser feitos esforços para neutralizar possíveis efeitos adversos nos pacientes (i.e., ansiedade, depressão e outros distúrbios do humor, 920-922 percepções de estigma, 923 contacto reduzido com o pessoal clínico, 924-926 e aumento de eventos adversos evitáveis 565, a fim de melhorar a aceitação pelos pacientes e a adesão pela HCWs.
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III. b. 1. Precauções de contacto.as precauções de contacto destinam-se a evitar a transmissão de agentes infecciosos, incluindo microrganismos epidemiologicamente importantes, que se propagam por contacto directo ou indirecto com o doente ou com o ambiente do doente, conforme descrito no ponto I. B. 3.a. Os agentes e circunstâncias específicos para os quais são indicadas as precauções de contacto encontram-se no Apêndice A. A aplicação de Precauções de contacto em doentes infectados ou colonizados com MDROs é descrita na norma orientadora do HICPAC/CDC MDRO de 2006.927 precauções de Contacto também se aplicam quando a presença de drenagem excessiva de feridas, incontinência fecal ou outras descargas do organismo sugerem um potencial acrescido de contaminação ambiental extensa e de risco de transmissão. É preferível um quarto individual para os doentes que necessitam de Precauções de contacto. Quando não está disponível um quarto para um único paciente, recomenda-se a consulta com o pessoal de controle de infecção para avaliar os vários riscos associados com outras opções de colocação do paciente (por exemplo, coorte, mantendo o paciente com um companheiro de quarto existente). Em salas multi-pacientes, é aconselhável uma separação espacial ≥3 pés entre camas para reduzir as oportunidades de partilha inadvertida de itens entre o paciente infectado/colonizado e outros pacientes. O pessoal de saúde que cuida dos doentes sob precauções de contacto usa um vestido e luvas para todas as interacções que possam envolver o contacto com o doente ou áreas potencialmente contaminadas no ambiente do doente. O uso de EPI na entrada e Eliminação de resíduos antes de sair da sala do paciente é feito para conter patógenos, especialmente aqueles que foram implicados na transmissão através de contaminação ambiental (por exemplo, VRE, C. difficile, norovírus e outros patógenos do trato intestinal; RSV).54, 72, 73, 78, 274, 275, 740
III. B. 2. Precauções de gotículas.as precauções de gotículas destinam-se a prevenir a transmissão de agentes patogénicos através de contacto respiratório ou mucoso próximo com secreções respiratórias, conforme descrito em I. B. 3.B. Como Estes patógenos não permanecem infecciosos a longas distâncias em um centro de saúde, o manuseio de ar especial e ventilação não são necessários para evitar a transmissão de gotículas. Os agentes infecciosos para os quais são indicadas precauções de gotículas encontram-se no Apêndice A e incluem B. pertussis, vírus da gripe, adenovírus, rinovírus, N. meningitides, e streptococcus do grupo a (para as primeiras 24 horas de terapia antimicrobiana). É preferível um quarto individual para os doentes que necessitam de Precauções com gotículas. Quando não está disponível um quarto para um único paciente, recomenda-se a consulta com o pessoal de controle de infecção para avaliar os vários riscos associados com outras opções de colocação do paciente (por exemplo, coorte, mantendo o paciente com um companheiro de quarto existente). A separação espacial de ≥3 pés e a abertura da cortina entre camas de pacientes é especialmente importante para pacientes em salas multi-cama com infecções transmitidas pela Rota da gota. O pessoal de saúde usa uma máscara (não é necessário um respirador) para o contacto próximo com o doente infeccioso; a máscara é geralmente utilizada à entrada do quarto. Os doentes a tomar precauções com gotículas que devem ser transportados para fora do quarto devem usar uma máscara se tolerados e seguir A etiqueta de Higiene respiratória/tosse.
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III. b. 3. Precauções aerotransportadas.
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Airborne Precauções para impedir a transmissão de agentes infecciosos que permanecer infeccioso por longas distâncias, quando suspenso no ar (por exemplo, vírus da rubéola , vírus da varicela , o M. tuberculosis, e, possivelmente, a SARS-CoV) como descrito em I. B. 3.c e Apêndice A. O local preferido para os doentes que necessitam de precauções aerotransportadas é numa sala de isolamento de infecções aerotransportadas (AIIR). Um AIIR é um único quarto do paciente de que está equipado com especiais de manuseio de ar e ventilação capacidade de atender o Instituto Americano de Arquitetos/Facilidade de Diretrizes Institute (AIA/FGI) normas para AIIRs (i.é., monitorado pressão negativa em relação à área circundante, 12 trocas de ar por hora para nova construção e renovação e 6 trocas de ar por hora para instalações já existentes, ar esgotados diretamente para o exterior ou recirculado através de filtração HEPA antes de voltar).12, 13 alguns estados exigem a disponibilidade de tais salas em hospitais, departamentos de emergência e lares de idosos que cuidam de pacientes com M. tuberculose. Um programa de proteção respiratória que inclui educação sobre o uso de respiradores, testes de ajuste e verificações de selo do Usuário é necessário em qualquer instalação com AIIRs. Em ambientes em que as precauções aéreas não podem ser implementadas devido a recursos limitados de engenharia (por exemplo, escritórios de médicos), mascarar o paciente, colocar o paciente em uma sala privada (por exemplo, a sala de estar)., sala de exame de escritório) com a porta fechada, e fornecer respiradores ou máscaras de nível N95 ou superior se os respiradores não estiverem disponíveis para o pessoal de saúde irá reduzir a probabilidade de transmissão pelo ar até que o doente seja transferido para uma instalação com um Arai ou devolvido ao ambiente doméstico, conforme considerado clinicamente apropriado. O pessoal dos cuidados de saúde que se ocupa dos doentes com as precauções a bordo usa uma máscara ou um respirador, dependendo das recomendações específicas da doença (protecção respiratória II. E. 4, Quadro 2, e Apêndice A), que é utilizado antes da entrada no quarto. Sempre que possível, os HCWs não imunes não devem importar-se com doentes com doenças aéreas evitáveis pela vacina (por exemplo, sarampo, varicela e varíola).o diagnóstico de muitas infecções requer confirmação laboratorial. Uma vez que os testes laboratoriais, especialmente aqueles que dependem de técnicas de cultura, requerem frequentemente dois ou mais dias para serem completados, as precauções baseadas na transmissão devem ser implementadas enquanto os resultados dos testes estão pendentes com base na apresentação clínica e prováveis patógenos. O uso de precauções adequadas baseadas na transmissão no momento em que um paciente desenvolve sintomas ou sinais de infecção transmissível, ou chega a uma instalação de cuidados de saúde, reduz as oportunidades de transmissão. Embora não seja possível identificar prospectivamente todos os doentes que necessitam de precauções baseadas na transmissão, certas síndromes e condições clínicas apresentam um risco suficientemente elevado para justificar a sua utilização empiricamente enquanto se aguardam os testes de confirmação (Tabela 2). Os profissionais do controle de infecções são incentivados a modificar ou adaptar esta tabela de acordo com as condições locais.
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III. D. A interrupção das precauções baseadas na transmissão
as precauções baseadas na transmissão mantêm-se em vigor por períodos limitados de tempo (isto é, enquanto o risco de transmissão do agente infeccioso persiste ou durante a duração da doença (Apêndice A). Para a maioria das doenças infecciosas, esta duração reflecte padrões conhecidos de persistência e Eliminação de agentes infecciosos associados à história natural do processo infeccioso e do seu tratamento. Para algumas doenças (ex., difteria faríngea ou cutânea, RSV), as precauções baseadas na transmissão mantêm-se em vigor até que os resultados dos testes de cultura ou detecção de antigénios documentem a erradicação do patogéneo e, no caso do vírus da doença sintomática, resolvam-se. No caso de outras doenças (por exemplo, M. tuberculosis), as leis e regulamentos do estado e as políticas do serviço de saúde podem ditar a duração das cautelas 12). Em doentes imunocomprometidos, a libertação viral pode persistir por períodos prolongados de tempo (muitas semanas a Meses) e a transmissão a outros doentes pode ocorrer durante esse período.; assim, a duração das precauções de contacto e/ou gotículas pode ser prolongada por muitas semanas.500, 928-933
a duração das precauções de contacto para doentes colonizados ou infectados com MDROs permanece indefinida. O MRSA é o único MDRO para o qual existem regimes de descolonização eficazes.867 no entanto, Portadores de MRSA que têm culturas nasais negativas após um curso de terapia sistémica ou tópica podem retomar a eliminação de MRSA nas semanas que se seguem à terapia.934, 935 Embora no início diretrizes para VRE sugeriu a interrupção do Contato Precauções após três as culturas de fezes obtidas em intervalos semanais foram negativos, 740 experiências subsequentes indicaram que tais triagem pode falhar na detecção de colonização que pode persistir por >de 1 ano.27, 936-938 da Mesma forma, os dados disponíveis indicam que a colonização com VRE, MRSA, 939 e, possivelmente, MDR-GNB, pode persistir por muitos meses, especialmente na presença de grave doença subjacente, dispositivos invasivos, de forma recorrente e cursos de agentes antimicrobianos.
pode ser prudente assumir que os transportadores MDRO são colonizados permanentemente e geri-los em conformidade. Alternativamente, pode ser utilizado um intervalo sem hospitalizações, terapia antimicrobiana e dispositivos invasivos (por exemplo, 6 ou 12 meses) antes da reculturação dos doentes para documentar a depuração do transporte. A determinação da melhor estratégia aguarda os resultados de estudos adicionais. Consultar a norma orientadora 927 do HICPAC/CDC MDRO de 2006 para discussão de possíveis critérios para descontinuar as precauções de contacto em doentes colonizados ou infectados com MDROs.
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III. E. Aplicação de precauções baseadas na transmissão em ambientes de cuidados ambulatórios e domésticos
embora as precauções baseadas na transmissão geralmente se apliquem em todos os ambientes de cuidados de saúde, existem excepções. Por exemplo, nos cuidados domiciliários, os AIIRs não estão disponíveis. Além disso, os membros da família já expostos a doenças como a varicela e a tuberculose não utilizariam máscaras ou protecção respiratória, mas a visita de HCWs necessitaria de utilizar essa protecção. Do mesmo modo, o tratamento de doentes colonizados ou infectados com MDROs pode necessitar de Precauções de contacto em hospitais de cuidados agudos e em alguns LTCFs quando a transmissão continua, mas o risco de transmissão em cuidados ambulatórios e cuidados domiciliários não foi definido. O uso consistente de precauções padrão pode ser suficiente nestas configurações, mas mais informações são necessárias.
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III. F. Ambiente Protector
um ambiente Protector é concebido para doentes com HSCT alogénicos para minimizar a contagem de esporos fúngicos no ar e reduzir o risco de infecções fúngicas invasivas ambientais (ver especificações na Tabela 5).11, 13-15 a necessidade de tais controlos foi demonstrada em estudos de surtos de aspergillus associados à construção.11, 14, 15, 157, 158, Conforme definido pela American Instituo de Arquitetura de 13 e apresentada em detalhe no Diretriz Ambiental para o Controle de Infecção 2003, 11, 861 qualidade do ar para HSCT pacientes é melhorada através de uma combinação de controles ambientais, que incluem
- filtragem HEPA do ar de entrada;
- dirigido sala de fluxo de ar;
- positivo quarto de pressão de ar em relação ao corredor;
- bem fechados quartos (incluindo selado paredes, pisos, tetos, janelas, tomadas eléctricas) para impedir o fluxo de ar do lado de fora;ventilação para proporcionar ≥12 Alterações de ar por hora; estratégias para minimizar a poeira (por exemplo, superfícies purificáveis em vez de estofos 940 e carpetes, 941 e fendas de limpeza rotineira e cabeças de aspersores); e proibir flores secas e frescas e plantas em vaso nos quartos dos doentes com HSCT.
Este último é baseado em estudos de tipagem molecular que encontraram estirpes indistinguíveis de Aspergillus terreus em doentes com neoplasias hematológicas e em plantas vaso na vizinhança dos doentes.942-944 a qualidade do ar desejada pode ser alcançada sem incorrer na inconveniência ou despesa do fluxo de ar laminar.15, 157 para prevenir a inalação de esporos de fungos durante períodos em que a construção, renovação ou outras actividades geradoras de pó podem estar a decorrer dentro e em torno da instalação de cuidados de saúde, foi recomendado que os doentes gravemente imunocomprometidos usem um dispositivo de protecção respiratória de alta eficiência (por exemplo, um respirador N95) quando deixam o ambiente Protector 11, 14, 945). Não foi avaliada a utilização de máscaras ou respiradores por doentes com HSCT quando estes se encontram fora do ambiente Protector para a prevenção de infecções fúngicas ambientais na ausência de construção. Um ambiente de protecção não inclui a utilização de precauções de barreira para além das indicadas para as precauções normais e baseadas na transmissão. Nenhum relatório publicado apoia o benefício de colocar transplantes de órgãos sólidos ou outros doentes imunocomprometidos num ambiente Protector.
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