O Pós-ROSC lista de verificação: Padronização de Práticas Clínicas
Em medicina de emergência, estamos muito treinado em reanimação que qualquer residente senior poderia recitar as ACLS algoritmo para você, depois de ser acordado às 3 da manhã. No entanto, o verdadeiro trabalho começa após o retorno do pulso. Até dois terços dos pacientes com retorno da circulação espontânea (ROSC) não sobreviverão à descarga.1,2 esta abordagem, modelada a partir das diretrizes da American Heart Association de 2015 e um excelente artigo de revisão do Dr. Jacob Jentzer et al, 4 pode ajudar a guiá-lo através do Caos para estabilizar o seu próximo paciente pós-ROSC. vias respiratórias
se ainda não teve durante o período de ressuscitação activa, chegou a altura de intubar o doente. Certifica-te que a hemodinâmica está estável primeiro. Se você pode ventilar adequadamente o paciente não há pressa de intubar até que você esteja completamente preparado. Enquanto estiver na cabeça, coloque um tubo orogástrico (OG) ou nasogástrico (NG) para descomprimir o estômago, o que irá potencialmente melhorar a ventilação e reduzir o risco de aspiração.após intubar o doente, ajuste o seu ventilador para as condições normais de protecção pulmonar (volume de marés de 6-8 mL/kg). Embora a oxigenação máxima deva ser usada durante a prisão, o objetivo pós-prisão é apenas manter o SpO2 acima de 94%. Faça isso ajustando o PEEP e o FiO2. Evite a sobre-oxigenação. O ultra-som pode confirmar a colocação do tubo endotraqueal, mas um raio-X torácico também deve ser realizado. A monitorização das marés-limite do CO2 deve visar normocarbia (ETCO2 30-40 mmHg ou PaCO2 35-45 mmHg), a menos que haja uma razão específica para o contrário.
circulação
electrocardiograma
uma ECG de 12 chumbo deve ser feita logo que possível após a ROSC. Até 30% dos doentes com ROSC terão um enfarte do miocárdio com elevação do ST (STEMI) e devem ir imediatamente para o laboratório de cateterização cardíaca.5,6 uma vez que o prognóstico dos doentes pós-roscados é muito difícil desde o início, esta recomendação aplica-se também aos doentes em coma. Mesmo os pacientes sem elevação do ST em seu ECG podem se beneficiar de angiografia como até 25% têm uma oclusão aguda.7 finalmente, um ritmo inicial não chocante não é uma exclusão para a intervenção coronária percutânea emergente (ICP), uma vez que 25% destes doentes também necessitaram de intervenção coronária após a ROSC.8,9
Pressão Arterial
a pressão sanguínea objectivo é uma pressão arterial SBP >90 mmHg e um mapa de >65 mmHg. Comece com a ressuscitação padrão de fluido cristalóide (30 mL/kg) enquanto utiliza ultra-som ou uma elevação da perna direita para determinar a capacidade de resposta do fluido. Deve ser colocada uma via central e uma via arterial e, se o doente tiver hipotensão persistente, deve iniciar-se a norepinefrina. A epinefrina é um segundo vasopressor razoável, e a dobutamina deve ser considerada para a fraca contractilidade.deve efectuar-se uma ecografia à cabeceira para excluir algumas causas da paragem, tais como tamponamento pericárdico, pneumotórax de tensão e, possivelmente, uma embolia pulmonar maciça. Um angiograma TC tórax deve ser considerado para excluir uma embolia pulmonar, uma vez que esta tem uma prevalência de 3% em sobreviventes de parada cardíaca.10 laboratórios devem ser enviados, incluindo um gás arterial (para ajuste do ventilador) e lactato (para trending). Coloque um cateter Foley para rastrear a saída de urina.
a deficiência
a gestão da temperatura alvo (TTM) é actualmente recomendada para todos os doentes, independentemente do ritmo. O paciente deve ser refrigerado para 32-36 ° c o mais rapidamente possível após a ROSC usando qualquer técnica disponível em sua instituição, e mantido frio por 24 horas.11 controlar tremer conforme necessário com sedação ou paralisia e considerar uma tomografia da cabeça sem contraste para excluir hemorragia intracraniana.
Post-ROSC Checklist
| System | Action |
|---|---|
| Airway | Intubate → Ventilation tidal volume @ 6-8 mL/kg |
| Place OG or NG tube | |
| Confirm endotracheal and OG/NG tube placement with chest x-ray | |
| Breathing | SpO2 goal >94% → adjust PEEP & FiO2 to achieve goal |
| EtCO2 goal 30-40 mmHg → adjust respiratory rate to achieve | |
| Circulation | 12-lead ECG → Activate cardiac catheterization lab for STEMI; consult cardiology for all other patients |
| SBP goal >90 mmHg (MAP > 65 mmHg) → Use fluids, norepinephrine infusion, then epinephrine infusion to achieve goal | |
| Place central line | |
| Place arterial line | |
| Perform point of care ultrasound with the cardiac, lung, and IVC views | |
| Send labs, which includes an arterial blood gas and serum lactate | |
| Place Foley catheter → Goal urina de saída de 0,5-1 mL/kg/h | |
| Considerar a angiografia por tomografia computadorizada de tórax a regra de limite de uma embolia pulmonar | |
| Deficiência | Começar resfriamento → Objetivo de temperatura 32-36°C |
| Considere a possibilidade de cabeça CT |
Para mais informações, o Dr. Sean Kivlehan estará dando uma palestra no 2017 UCSF Alto Risco de Medicina de Emergência do Havaí conferência.
- McNally B, Robb R, Mehta M, et al. Out-of-hospital cardiac arrest surveillance-Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival( CARES), Estados Unidos, 1 de outubro de 2005–31 de dezembro de 2010. MMWR Surveill Summ. 2011;60(8):1-19. Girotra S, Nallamothu B, Spertus J, et al. Tendências de sobrevivência após paragem cardíaca hospitalar. N Engl J Med. 2012;367(20):1912-1920. Callaway C, Donnino M, Fink e, et al. Part 8: Post-Cardiac Arrest Care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Ressuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulacao. 2015; 132 (18 Suppl 2):S465-82. Jentzer J, Clements c, Wright R, White R, Jaffe A. Improving Survival From Cardiac Arrest: A Review of Contemporary Practice and Challenges. Ann Emerg Med. 2016;68(6):678-689. American C, Society for, O’Gara P, et al. 2013 ACCF/aha guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am Coll Cardiol. 2013;61(4):485-510. Peberdy m, Donnino M, Callaway C, et al. Impact of percutaneous coronary intervention performance reporting on cardiac resuscitation centers: a scientific statement from the American Heart Association. Circulacao. 2013;128(7):762-773. Rab T, Kern K, Tamis-Holland J, et al. Paragem cardíaca: um algoritmo de tratamento para procedimentos cardíacos invasivos emergentes no doente comatoso Ressuscitado. J. Am Coll Cardiol. 2015;66(1):62-73. Stær-Jensen H, Nakstad e, Fossum E, et al. ECG pós-reanimação para selecção de doentes para angiografia coronária imediata em paragem cardíaca fora do Hospital. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(10). Wilson M, Grossestreuer a, Gaieski D, Abella B, Frohna W, Goyal M. Incidence of coronary intervention in cardiac arrest survivors with non-shockable initial rhythms and no evidence of ST-elevation MI (STEMI). Reanimacao. 2017;113:83-86. Bougouin W, Marijon e, Planquette B, et al. Factores Associados A Uma Paragem Cardíaca Súbita Relacionada Com Embolismo Pulmonar. Circulacao. 2016;134(25):2125-2127. Donnino M, Andersen L, Berg K, et al. Tratamento Da Temperatura Após Paragem Cardíaca: Uma declaração Consultiva da força-tarefa avançada de Suporte de vida do Comité Internacional de ligação para a ressuscitação e do Comité de cuidados cardiovasculares de emergência da Associação Americana do coração e do Conselho para cardiopulmonares, Cuidados Críticos, Perioperativos e reanimação. Reanimacao. 2016;98:97-104.
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