dois receptores adultos de Medicaid dentária do Estado de Nova Iorque, Frank Ciaramello e Richard Palazzolo, apresentou uma queixa legal em ação coletiva no Tribunal Distrital dos EUA para o distrito sul de Nova Iorque em 2 de agosto de 2018. o seu arquivamento alega que o Comissário do Departamento de saúde de Nova Iorque, Dr. Howard Zucker negado “New York Medicaid-indivíduos elegíveis (tratamento odontológico), cujas despesas associadas medicamente necessário, serviços dentários não são reembolsáveis pela Nova York do programa Medicaid (‘Nova York Medicaid” ou o “Programa”), porque o Programa é categórica proibição de implantes dentários e limites rigorosos sobre substituição de prótese dentária.”

os queixosos referenciaram o programa Medicaid do Estado de Nova York Política dentária e procedimento Manual de código Manual Em suas alegações. O manual exclui especificamente o tratamento com implantes dentários na cobertura da Medicaid adulta. Além disso, estabelece um período mínimo de oito anos para a substituição de próteses orais removíveis (dentaduras completas e parciais). Os queixosos argumentam que a” necessidade médica”, tal como formulada nos estatutos, substitui essas políticas de exclusão.Ciaramello relatou níveis ósseos inadequados para suportar uma prótese dentária completamente inferior sem implantes dentários. Ele afirmou que sua dentadura superior estava solta, caiu na rua, e foi atropelado por um veículo. Seus problemas de saúde citados incluem hipertensão, doença arterial coronária, diabetes e desnutrição proteica. Sem próteses orais adequadas, Ele tem dificuldade em mastigar alimentos para uma alimentação adequada, o que agrava suas doenças.Palazzolo apresentou uma história clínica de perturbação bipolar, depressão, ansiedade e diabetes. Ele relatou que sua dentadura foi roubada e necessária substituição antes do período de exclusão de oito anos. Palazzolo tem profundas preocupações sobre sua aparência comprometida, que ele alega piorar sua depressão clínica.

os queixosos são representados pela Sociedade de assistência jurídica e pelo escritório de advocacia privado de Willkie Farr& Gallagher. “esperamos que este caso ponha fim às restrições arbitrárias de Nova Iorque aos implantes dentários e próteses dentárias e assegure-se de que o estado siga as leis da Medicaid federal”, disse Wesley Powell, sócio da Willkie Farr & Gallagher. “a lei deixa claro que estes serviços devem ser prestados se forem medicamente necessários, e o consenso médico é que esses serviços são medicamente necessários para alguns pacientes, incluindo o Sr. Ciaramella e o Sr. Palazzolo. É claro que uma cobertura médica e Dentária inadequada e proibições categóricas de tratamento não afectam apenas aqueles que recebem Medicaid. Aqueles com seguro privado também sofrem”, disse Powell. “é importante notar que, para a população elegível para o Medicaid, se não receberem esta cobertura, não têm outras perspectivas de implantes ou próteses dentárias. Eles simplesmente não têm recursos financeiros para pagar”, disse Powell.

“A Associação Dentária do Estado de Nova Iorque acredita que qualquer diretriz arbitrária que determina quando qualquer programa de seguro permite que um benefício odontológico seja pago é errado”, disse Mark J. Feldman, DMD, Diretor Executivo da Associação Dentária De Nova Iorque.

“a decisão sobre os cuidados adequados para um doente dentário deve basear-se numa determinação do dentista com base no que é melhor para o seu doente”, continuou Feldman. “Nós apoiamos o conceito de um processo de ação coletiva, mas sentimos que apenas focando em tratamentos limitados e específicos não vai suficientemente longe para eliminar a interferência de terceiros na relação dentista-paciente. o diretor de comunicação do Departamento de saúde do Estado de Nova Iorque foi contactado com sucesso para comentar. Até à data, não foi dada qualquer resposta.

em outubro de 2018, foi anunciado um acordo específico apenas para Ciaramella. O acordo anunciou que se a seguradora Medicaid rejeitar o pagamento pelo tratamento protético e implantes de Ciaramella, o que é altamente provável, o Departamento de saúde de Nova Iorque pagaria diretamente pelos serviços. o processo continua apesar do acordo com Ciaramella, e Palazzolo tem sido autorizado para a fabricação de novas dentaduras. A questão centra-se na” necessidade médica ” para pacientes NY Medicaid-elegíveis, conforme definido e em conformidade com a lei federal.

Mais recentemente, seis novos litigantes foram adicionados à class action. Dois dos queixosos adultos foram negados terapia endodontica em favor do serviço coberto de extração dentária. Outros tiveram problemas sobre a negação de implantes dentários e necessidade de próteses dentárias antes da limitação de oito anos. Nova Iorque tem desde então revisado regulamentos políticos em vigor em 12 de novembro de 2018.advogados para a ação de classe têm argumentado que as novas mudanças políticas não são permanentes e podem ser alteradas ou eliminadas no futuro por ação administrativa. Os litigantes procuram estabilidade nas mudanças de política através de uma ordem judicial executória ou através da sensibilização do público para gerar mudanças legislativas estáveis.um termo Central vital neste caso, “necessidade médica”, pode ter interpretações diferentes em diferentes estados. No entanto, sob o programa Medicaid, que é financiado conjuntamente pelos estados e pelo governo federal, ” os estados são autorizados (mas não necessários) a definir parâmetros que se aplicam à determinação da necessidade médica em casos individuais, mas esses parâmetros podem não contradizer ou ser mais restritivos do que a exigência estatutária federal.”(The National Academy for State Health Policy offers an overview for “medical necessity” for each of the 50 states.Discussão as obrigações fiscais de conformidade com a necessidade médica do medicamento dentário adulto não devem ser subestimadas. Isto potencialmente inclui cuidados dispendiosos para próteses fixas e removíveis, cuidados endodonticos, serviços de implante e enxerto ósseo cirúrgico. Tempos restritos de tratamentos de substituição não se aplicam.muitos destes casos de pacientes também são complicados por histórias médicas muito envolvidas e comprometidas, tanto com saúde física quanto mental. Este atendimento ao paciente muitas vezes representa um tratamento restaurador altamente avançado e tecnicamente envolvido, com múltiplas aplicações de Serviços especializados. perguntamo-nos se os administradores do Medicaid podem continuar o patético jogo de estabelecer um horário de taxas tão baixo que poucos ou nenhuns fornecedores aceitarão a participação. Isto torna-se especialmente problemático para casos altamente avançados, geralmente envolvendo especialistas dentários. As taxas são muitas vezes fixadas tão baixo a ponto de efetivamente negar os pacientes cuidados medicamente necessários. o número de estados que optaram por alargar a cobertura da Medicaid dentária anteriormente limitada a crianças para cobrir também adultos desfavorecidos. Os estados não podem simplesmente escolher alguns serviços dentários de baixo custo para estes adultos. Os estados são obrigados a cumprir obrigações federais de necessidade médica para estes pacientes.outro factor que demasiadas vezes não é abordado é a posição dos contribuintes. Os contribuintes financiam o programa Medicaid. No entanto, se eles são afortunados o suficiente para desfrutar de cobertura dentária através de um empregador, a maioria tem uma limitação anual de benefícios, muitas vezes de US $1.000 a US $1.500.os contribuintes podem enfrentar graves restrições nos serviços, que excluem ou limitam os implantes dentários, Enxertos cirúrgicos ósseos e os Serviços de prótese oral. Mas todos eles devem abordar a realidade das restrições de tempo para a substituição de restaurações dentárias e próteses. Outros contribuintes compram serviços dentários fora do bolso ou simplesmente passam sem eles.

a realidade de atender a necessidade médica para a população adulta de Medicaid dentário é claramente um mandato do governo não financiado caro. Isto será certamente exacerbado pelo número de estados que concordam com a expansão da Medicaid para as populações de baixa renda.nem os Estados nem o governo federal podem realmente financiar um programa de Assistência Médica Dentária para adultos sem uma reestruturação significativa dos gastos do governo. De fato, o atual programa de Medicaid dentário, como está operando hoje, é financiado através de gastos insustentáveis com déficit governamental. Dr. Davis pratica medicina dentária geral em Santa Fé, NM. Ele auxilia como testemunha especializada em fraudes dentárias e casos legais de negligência médica. Atualmente, ele é presidente do Comitê de revisão de pares da sociedade Dentária De Santa Fe e serve como membro da Associação odontológica do Estado para a sua Câmara dos delegados. Ele escreve extensivamente e palestras sobre assuntos relacionados. Ele pode ser alcançado neste endereço de E-mail está sendo protegido de spambots. Você precisa de JavaScript habilitado para vê-lo. ou smilesofsantafe.com a maioria dos dentistas suporta Medicare expandido rácios de perda dentária e companheiros de cama questionáveis na indústria de seguros.