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Um estudo recente do instituto Nacional de Saúde lança uma nova luz sobre os mecanismos subjacentes de taping patelar em PFPS, ajuda a explicar alguns anterior contraditórias descobertas, e fornece fortes evidências para pacientes com tratamentos específicos.By Frances T. Sheehan, PhD

Ocorre síndrome de dor (PFPS) decorrentes idiopática dor do joelho anterior (AKP), é um dos problemas mais comuns do joelho, constituindo-se, de 14 a 17% de todas as lesões apresentando uma lesão desportiva clinic1,2 com uma taxa de incidência de 13,5% entre os cadetes da Academia Naval dos estados unidos.3 é caracterizado por AKP insidioso que é agravado pela flexão profunda do joelho, sentado prolongado, e flexão/extensão repetitiva.A causa da PFPS é considerada multifactorial. Uma via potencial envolve fraqueza, timing incorreto, e / ou produção de força inadequada da vasti medialis oblique (VMO), resultando em cinemática patellofemoral patológica, que por sua vez causa um aumento de estresse na cartilagem patellofemoral.5,6 Atualmente não é possível medir in vivo ocorre cartilagem de estresse, de modo que estudos têm-se centrado em quantificar a relação ocorre entre cinemática e ocorre a área de contacto,7 dado que uma redução na área de contato, que resultaria em um aumento na tensão de contato se a força de contato permanece o mesmo.

tratamento Conservador (taping patelar, patelar, órtese, reforço do vasto medial, banda iliotibial, alongamento do tornozelo-pé órteses, ou uma combinação de qualquer um dos above8-13) é normalmente a primeira abordagem para o tratamento de PFPS, mas se isso falhar, opções cirúrgicas são muitas vezes perseguidos. Em uma revisão sistemática Bizzini e colegas 14 resumiu que todas as técnicas conservadoras acima listadas reduzem a dor, mas a maioria dos estudos revisados não atingiu um nível suficiente de qualidade para chegar a uma conclusão definitiva. Mais importante ainda, o mecanismo real para o alívio da dor para a maioria dos tratamentos conservadores continua em questão.15,16

mecanismos de gravação

Figura 1: Aplicação da fita de deslizamento Medial McConnell. A: a gravação começa com uma avaliação da hipermobilidade lateral da articulação patelafemoral. B, C: Hipafix é aplicado na pele que cobre o joelho. D, e: em seguida, um deslizamento medial da patela é obtido empurrando manualmente a patela medialmente para a sua gama final de movimento. A fita adesiva rígida é então usada para manter o deslizamento medial da patela puxando a pele e a patela medialmente.

um tratamento conservador que é amplamente utilizado pelos médicos em doentes com PFPS é a gravação de McConnell.17 isto envolve empurrar a patela medialmente, em seguida, fixá-la nesta posição com fita na pele (Figura 1). Originalmente, a técnica de gravação McConnell foi desenvolvida para corrigir a lateralização patellofemoral excessiva e permitir a participação na atividade diária normal. É tipicamente usado em conjunto com um regime de fisioterapia 11,17,18 e acredita-se que reduza a dor através de dois mecanismos.

no curto prazo,a força da fita medializa a patela dentro do sulco femoral,17,19 temporariamente descarregando os tecidos peripatelares inflamados, 20 o que leva a uma redução da dor. Esta redução da dor a curto prazo permite ao paciente participar mais ativamente na reabilitação e promove a ativação anterior do VMO,21,22 aumento da atividade VMO com diminuição da atividade VL,23 e aumento do torque quadriceps.Isto, por sua vez, aumenta a estabilidade dinâmica patellofemoral, ajudando o paciente a manter a cinemática patellofemoral correta. Assim, quando a gravação é usada em conjunto com a reabilitação, a dor é finalmente reduzida ou eliminada através de mudanças duradouras no controle muscular, o que por sua vez melhora a estabilidade dinâmica do joelho a um ponto em que a gravação não é mais necessária. Em um estudo que examina os efeitos do bracing, que é hipotetizado para aliviar a dor de uma forma semelhante à gravação, poderes e colegas 25 demonstrou que o bracing do joelho em controles livres de dor resultou em uma medialização da patela e um aumento na área de contato Conjunto. Se a força na cartilagem permanecesse inalterada, este aumento na área de contato teria resultado em uma diminuição no estresse de contato.

evidências Conflitantes

Figura 2: As direções exatas associadas com as três direções de movimento (medial, superior e anterior) são baseadas no estabelecimento de um sistema de coordenadas tridimensionais, mas podem ser aproximadas usando aproximações bidimensionais baseadas nos marcos anatômicos a partir dos quais o sistema de coordenadas é estabelecido.37 similarmente,as rotações são baseadas em uma sequência de rotação cardan fixa de corpo xyz, 42, mas podem ser aproximadas usando linhas anatômicas (como mostrado acima).foi claramente demonstrado que a gravação de

reduz a dor em doentes com PFPS.16,21-24,26-29 uma meta-análise27 envolvendo seis estudos (288 participantes) demonstrou que a gravação medialmente dirigida diminuiu a dor relatada em 14,7 pontos numa escala analógica visual de 100 pontos em comparação com nenhuma fita. Uma variável confusa na determinação da eficácia da gravação na redução da dor é o fato de que estudos com resultados negativos muitas vezes não são publicados.18,30 em uma tentativa de elucidar os mecanismos subjacentes de alívio da dor com gravação, estudos examinaram as mudanças de timing/atividade no VMO e alterações na posição patelar após gravação. Alguns estudos demonstraram uma alteração no timing/actividade da VMO em relação à vasti lateralis,19,21,22, mas outros estudos não mostraram alterações nestes músculos com a gravação.6,31 Na avaliação de ocorre postura estática pré – e pós-gravação,19,28,32-36 apenas quatro estudos encontraram alterações significativas na patelar medial posição ou ângulo de congruência após a gravação.33-36 infortunadamente, estas mudanças foram negadas por um curto período de exercício pós-gravação. Estes estudos foram limitados pelo fato de que as alterações cinemáticas foram avaliadas estaticamente e apenas no plano axial (em termos de deslocamento patelar e inclinação, Figura 2).um estudo de Wilson e colegas (16) suscitou mais preocupações sobre a potencial ligação entre a redução da dor patellofemoral e o realinhamento medial da patela com a gravação. Em três centros de tratamento, um total de 71 pacientes foram testados. Os indivíduos relataram o seu nível de dor numa escala de 11 pontos (0-10) após quatro degraus de uma plataforma de 8 polegadas. A primeira condição não foi provada; para os três próximos, o joelho foi amarrado em uma direção medial, lateral ou neutra, com as três condições de fita testadas em ordem aleatória. A gravação lateral foi aplicada de forma semelhante à gravação medial, mas a patela foi puxada lateralmente com a fita suportando este deslizamento lateral. Para o caso neutro, os mesmos materiais de gravação foram aplicados na parte anterior do joelho, mas nenhum deslizamento medial ou lateral foi produzido. Todos os três gravação condições previstas reduções significativas nos relataram dor, ainda assim, o neutro e o lateral gravação condições produziu mais de alívio da dor que a medial gravação de condição; a média do escore de dor para o untaped, medialmente gravado, lateralmente gravado e neutro gravado condições 5.2±2.7, 4.4±3.0, 3.5±2.4, e 3,4±2.4, respectivamente. Os autores concluíram que seus resultados reforçaram o conceito de que a gravação não consegue seu efeito medializando a patela.

Figura 3: Alteração na cinemática patelar com gravação (eixo y) versus o valor basal (condição não gravada, eixo x). Cine-PC MRI fornece cinemática em toda uma gama de movimento volitivo (tipicamente 40° a extensão completa). Por simplicidade, todas as correlações foram calculadas para a cinemática a 10° de extensão do joelho, pois este foi um ângulo do joelho que todos os sujeitos alcançaram e estavam dentro da extensão terminal (onde a patela está mais livre do sulco sulco). Todas as parcelas têm uma linha pontilhada, representando o valor médio da cinemática numa população assintomática a 10° de extensão do joelho (deslocamento medial = -0,11 mm, Inclinação medial = 14,7 e rotação varus = 0,52 º). 37 os quadrados azuis representam joelhos que eram laterais ou valgus em relação à média da população de controle na condição não ensaboada, enquanto os círculos vermelhos representam joelhos que eram mediais ou em rotação varus em relação à população de controle. A figura 3A enrola a alteração na tradução medial com gravação versus o valor da tradução medial na linha de base (sem gravação). As figuras 3B e 3C demonstram a alteração da inclinação medial e da rotação do varus, respectivamente, com gravação versus o valor da tradução medial na linha de base (sem gravação). Modificado a partir da Figura 2 em Derasari et al.32

Cine cinemática

Um estudo recente dentro da nossa lab32 lançar uma nova luz sobre os mecanismos subjacentes de taping patelar em PFPS, ajuda a explicar alguns dos anteriores contraditórias descobertas, e fornece fortes evidências para pacientes com tratamentos específicos. O nosso estudo utilizou uma nova técnica dinâmica de imagem do MR (cine-PC MRI) para monitorizar a cinemática pré e pós – gravação do patellofemoral durante a actividade volitiva em 19 joelhos diagnosticada com dor idiopática no joelho anterior. Cada joelho foi submetido a IRM sob duas condições de teste (não colado e gravado), que foram ordenados aleatoriamente. A cinemática pós-gravação foi avaliada após um curto período de exercício. Para cada condição, os sujeitos foram colocados em supino num scanner de 1, 5-Tesla.37 indivíduos foram instruídos a gerar extensão do joelho sem movimento da anca a 35 ciclos por minuto ao ritmo de um metrónomo auditivo. Durante este movimento foi adquirido um conjunto de imagens de ressonância magnética cine-PC (X,y,z velocidade e imagens anatômicas ao longo de 24 frames de tempo). Usando a integração, três translações e três rotações da patela em relação ao fêmur (Figura 2) ao longo de toda a amplitude de movimento (normalmente a partir de 40° de flexão do joelho a extensão total) foram calculados com uma precisão de 0,5 mm.38 Todas as comparações e correlações foram concluídas para a cinemática a 10° de extensão de joelho, como esta foi a um ângulo do joelho mais próximo da extensão total que todos os sujeitos atingido. Em última análise, este estudo demonstrou que a gravação alterou a cinemática patellofemoral, mas não da maneira esperada.

A única mudança significativa na cinemática com a gravação foi um deslocamento inferior na posição da patela (1,6 mm, p =0.04). Do ponto de vista mecânico, este resultado é lógico em que a gravação não só cria uma força medial, mas também coloca um suporte através do joelho, limitando o deslocamento patelar superior. Esta mudança inferior provavelmente explica alguma da gravação do alívio da dor que proporciona aos pacientes. Uma patela mais inferioramente colocada demonstrou aumentar o contacto da cartilagem patellofemoral 7, o que diminuiria o stress de contacto global. Este conceito de que a gravação reduz a dor criando um suporte através do joelho, empurrando a patela inferiorly, explica por que há alívio da dor com gravação neutra e lateral.16 nestas outras condições de gravação, a força de medialização já não está presente, mas o suporte através do joelho permanece.outro resultado chave foi que a alteração na cinemática patellofemoral com gravação foi correlacionada com os valores basais (condição não gravada) destas cinemática (Figura 3). Nos joelhos que começaram com um deslocamento lateral (em relação a uma população de controle assintomática) na condição não-gravada (linha de base), a gravação resultou em um deslocamento medial. Inversamente, para os doentes que tiveram uma mudança medial na linha de base, a gravação resultou numa mudança lateral. Este mesmo padrão foi observado para a inclinação medial/lateral e rotação varus / valgus também. A gravação promoveu uma mudança para a inclinação medial e rotação varus, apenas se o sujeito começou com inclinação lateral e rotação valgus, respectivamente, na condição não colada.em resumo, a gravação ajudou a normalizar a posição patelar dentro do sulco. Isso explica o volume da literatura relatando nenhuma mudança na postura estática PF com gravação. O nosso estudo 32 não encontrou alterações significativas na cinemática do plano axial PF (inclinação e deslocamento patelar) com gravação em toda a população de pacientes, porque este grupo apresentou uma mistura de valores basais. Assim, em média, não houve alteração na cinemática do plano axial, mas a gravação normalizou a cinemática PF dentro do sulco em pacientes individuais, provavelmente proporcionando ainda maior redução da dor. Realça-se o conceito de que a patela tem seis graus de liberdade; alterações em qualquer de suas três direções ou três rotações pode ser considerado maltracking, o que pode resultar em pain39 e pode, eventualmente, levar a uma quebra na cartilagem.40

a correlação entre a alteração com a gravação e os valores basais (para o deslocamento lateral patellofemoral, inclinação lateral e rotação varus) sustenta a noção de que o tratamento deve ser adaptado a subgrupos específicos de doentes. Os resultados de estudos anteriores também apoiam este conceito. Por exemplo, um estudo demonstrou que o taping patelar não teve nenhum efeito sobre a propriocepção articular, em uma população de 32 pacientes com PFPS, ainda, quando a população foi dividida em dois grupos, gravando fez melhorar a propriocepção para aqueles pacientes com má propriocepção na linha de base, mas não para aqueles que entraram no estudo com boa propriocepção.Da mesma forma, o Cowan 21 demonstrou que a gravação alterou as características temporais da ativação VMO e VL em pacientes com PFPS, mas não nos controles. Por último, utilizando um teste de equilíbrio de excursões com estrelas, Aminaka e Gribble29demonstraram que os pacientes com PFPS aumentaram a distância da perna com a gravação, enquanto os controles assintomáticos diminuíram a distância da perna com a gravação. Assim, uma vez que a etiologia da dor patellofemoral é claramente multifactorial, o tratamento de PFPS também deve ser multifactorial, e uma compreensão dos mecanismos prováveis por trás da dor é fundamental para a utilização eficaz das opções de tratamento disponíveis.esta capacidade de medir três graus completos de cinemática patellofemoral de liberdade durante uma tarefa volitiva foi um claro avanço em estudos anteriores avaliando os efeitos da gravação na postura patellofemoral estática. Este avanço demonstrou que a gravação produziu uma mudança inferior consistente na cinemática patelar, que poderia fornecer alívio da dor através do aumento das áreas de contato da cartilagem.7 além disso, demonstrou que a gravação normalizou a posição da patela dentro do sulco, provavelmente proporcionando um maior alívio da dor.

Ocorre síndrome de dor continua a ser um dos problemas mais comuns do joelho, com uma taxa de incidência quatro vezes maior do que a taxa de todas as lesões do ligamento cruzado anterior em populações semelhantes.3. 41 tal como acontece com a lesão da ACL, demonstrou-se que a PFPS é mais prevalente em indivíduos do sexo feminino do que em indivíduos do sexo masculino (2,3 e 3 vezes mais provável em indivíduos do sexo feminino vs do sexo masculino para a lesão da PFPS3 e da ACL, 41, respectivamente). No entanto, historicamente, a PFPS tem obtido muito menos interesse de pesquisa do que a lesão da ACL. Assim, é fundamental que se desenvolva um esforço concertado para compreender melhor os mecanismos dos PFPS, de modo a que possam ser concebidas estratégias eficazes de prevenção e reabilitação, como está a ser feito para a lesão da LCA.Frances T. Sheehan, PhD, é uma cientista-chefe da seção biomecânica funcional e aplicada, Departamento de Medicina de reabilitação, no Centro Clínico dos Institutos Nacionais de saúde em Bethesda, MD.

acusar de recepção

Esta investigação foi apoiada pelo Programa de investigação Intramuros do NIH, e pelo Centro Clínico do NIH. Quaisquer opiniões, achados e conclusões ou recomendações expressas neste material são as dos autores e não necessariamente refletem as opiniões dos Institutos Nacionais de saúde ou do serviço público de saúde dos EUA.1. Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, et al. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med 2002; 36(2):95-101.2. Iwamoto J, Takeda T, Sato Y, Matsumoto H. Retrospective case evaluation of gender differences in sports injuries in a Japanese sports medicine clinic. Gend Med 2008;5 (4): 405-414.3. Boling M, Pádua D, Marshall S, et al. Diferenças de género na incidência e prevalência da síndrome da dor patellofemoral. Scand J Med Sci Sports 2009 Set 17. 4. Wilson T. A Medição do alinhamento patelar na síndrome de dor patellofemoral: estamos confundindo suposições com evidências? J Orthop Sports Phys Ther 2007; 37 (6):330-341.5. Salsich GB, Perman WH. A área de contacto das articulações patellofemorais é influenciada pelo alinhamento da rotação tibiofemoral em indivíduos com dor patellofemoral. J Orthop Sports Phys Ther 2007; 37 (9):521-528.6. Callaghan MJ, Selfe J, McHenry a, Oldham JA. Efeitos da gravação patelar na propriocepção das articulações do joelho em doentes com síndrome de dor patellofemoral. Man Ther 2008; 13 (3):192-199.7. Ward SR, Terk MR, Powers CM. Patella alta: associação com o alinhamento patellofemoral e mudanças na área de contato durante o Suporte de peso. J Bone Joint Surg Am 2007; 89 (8):1749-1755.8. Sathe VM, Ireland ML, Ballantyne BT, et al. Acute effects of the Protonics system on patellofemoral alignment: an MRI study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002; 10(1):44-48.9. Salsich GB, Brechter JH, Powers CM. Cinética das extremidades inferiores durante a ambulação da escada em doentes com e sem dor patellofemoral. Clin Biomech 2001; 16 (10):906-912.10. Moller BN, Krebs B. Dynamic knee brace in the treatment of patellofemoral disorders. Arch Orthop Trauma Surg 1986; 104 (6):377-379.11. Crossley K, Bennell K, Green S, et al. Terapêutica física para a dor patellofemoral: um ensaio aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo. Am J Sports Med 2002;30 (6): 857-865.12. Cibulka MT, Threlkeld-Watkins J. Patellofemoral pain and asymmetrical hip rotation. Phys Ther 2005; 85 (11):1201-1207.13. Adams WB. Opções de tratamento em lesões excessivas do joelho: síndrome patellofemoral, síndrome de banda iliotibial, e lágrimas meniscais degenerativas. Curr Sports Med Rep 2004; 3 (5):256-260.14. Bizzini M, Childs JD, Piva SR, Delitto A. Systematic review of the quality of randomized controlled trials for patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33(1):4-20.15. Bennell K, Duncan M, Cowan S. Efeito da gravação patelar na altura do início do vasti, cinemática do joelho e cinética em indivíduos assintomáticos com um início tardio do oblíquo vastus medialis. J Orthop Res 2006; 24 (9):1854-1860.16. Wilson T, Carter N, Thomas G. A multicêntrico, com um único disfarce de gravação patelar medial, neutra e lateral em indivíduos com síndrome de dor patellofemoral. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33 (8):437-443.17. McConnell JS. The management of chondromalacia patellae: A long term solution. Aust J Physiother 1986; 32 (4):215-223.18. Kowall MG, Kolk G, Nuber GW, et al. A gravação do Patellar no tratamento da dor patellofemoral. Um estudo Aleatório em perspectiva. Am J Sports Med 1996; 24(1):61-66.19. Herrington L. O efeito da gravação correctiva da patela na posição da patela, tal como definida pela ressonância magnética. Res Sports Med 2006; 14 (3):215-223.

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