trabalho é definido como o início de contracções regulares e alteração cervical. É tradicionalmente dividida em três fases. A primeira etapa abrange o início do trabalho de parto até a completa dilatação do colo do útero, e é subdividida em fases latentes e ativas. A fase ativa começa quando a taxa de dilatação cervical acelera, que ocorre em média a 4 cm. A segunda etapa consiste no tempo desde a dilatação completa do colo do útero até o parto do bebê. O terceiro estágio está completo no momento da entrega da placenta. As curvas de trabalho originais foram traçadas por Friedman na década de 1950 e são a base tradicional para definir padrões de trabalho prolongados.Os estudos subsequentes incluíram mais doentes a receber analgesia epidural e demonstraram uma progressão média mais lenta do trabalho de parto do que a observada na curva de Friedman.19-21 isso sugere que mais tempo deve ser permitido do que anteriormente recomendado antes de intervir para acelerar o trabalho. A tabela 2 lista a gama de comprimentos médios e limites superiores do normal para cada etapa do trabalho.18-21

PRIMEIRA FASE DE TRABALHO

os Pacientes em trabalho de parto são geralmente admitidos no hospital durante a primeira fase do trabalho. É importante diferenciar entre as fases ativa e latente, porque as mulheres admitidas em trabalho latente tendem a passar mais tempo na ala de trabalho e têm mais intervenções do que aquelas cuja admissão é adiada até a fase ativa.22 Quando um paciente é admitido durante a fase latente, os médicos devem estabelecer expectativas razoáveis para o progresso do trabalho para evitar intervenções desnecessárias e ansiedade. Em GBS-mulheres negativas que estão no Termo, a admissão à ala de trabalho deve ser adiada até que a fase ativa do trabalho começa.A intervenção mais comum na primeira fase do trabalho de parto é o controle da dor. Existem inúmeros métodos não-farmacológicos disponíveis para aliviar o desconforto do trabalho e melhorar a experiência, incluindo posicionamento, ambulação, massagem, aromaterapia e acupressão. No entanto, os dados publicados sobre estes métodos são limitados. Uma revisão Cochrane mostrou que a acupunctura e a hipnose podem ser benéficas para o controlo da dor.23 outra revisão Cochrane descobriu que as mulheres devem ter apoio contínuo durante todo o trabalho de parto e parto para diminuir a necessidade de analgesia epidural e parto operativo e para melhorar a experiência do parto.O controlo farmacológico da dor é frequentemente utilizado durante o trabalho de parto; as intervenções mais comuns são os narcóticos intravenosos e a analgesia epidural. As epidurais têm mostrado diminuir efetivamente a dor durante o parto, mas podem levar a um aumento no parto vaginal instrumental.25 instrumentos podem ser empregados mais frequentemente porque a analgesia epidural alonga o segundo estágio do trabalho, levando a intervenção para uma distocia percebida.A interrupção de epidurais tardias no trabalho de parto diminui o controlo da dor e não diminui a necessidade de parto instrumental.Os doentes que escolhem epidurais não aumentam o risco de terem uma administração cesariana.Os médicos devem esperar que os doentes que recebem uma epidural tenham um controlo adequado da dor e progridam menos rapidamente do que o previsto pela curva de Friedman. Compreender este atraso pode evitar intervenções desnecessárias.

a monitorização da frequência cardíaca Fetal durante o trabalho de parto tornou-se comum nos Estados Unidos; foi usado em 85 por cento das entregas em 2002.27 monitorização é usada para determinar o bem-estar do feto. A elevada taxa de falsos-positivos de monitorização da frequência cardíaca fetal é bem reconhecida, e o seu uso contínuo aumenta o cesariana e os partos vaginais operativos sem diminuir a mortalidade perinatal global ou a incidência de paralisia cerebral.27 a adição de oximetria de pulso fetal não diminui a necessidade de parto cesareano, e não há evidências que sustentem o seu uso neste momento.A monitorização do eletrocardiograma Fetal (ECG) é uma tecnologia mais recente que tem mostrado potencial porque reduz a acidose e a necessidade de parto vaginal operativo quando usado como um complemento à monitorização contínua da frequência cardíaca fetal. A monitorização do ECG Fetal requer eléctrodos internos e membranas rompidas para registar formas de onda.É necessário efectuar mais estudos antes de se poder recomendar a utilização de ECG fetal.durante a segunda fase do trabalho, o feto desce através da pélvis materna e é finalmente expulso. Um estresse tremendo é colocado na passagem, muitas vezes resultando em trauma no trato genitourinário, mais comumente o períneo. Lágrimas espontâneas que requerem sutura ocorrem em aproximadamente um terço das mulheres nos Estados Unidos, e lágrimas do esfíncter anal ocorrem em menos de 1 por cento.A redução do trauma perineal é desejável porque as mulheres afectadas apresentam um risco aumentado de dor perineal a longo prazo, dispareunia a longo prazo, problemas urinários e incontinência fecal.A massagem pré-natal perineal pode reduzir a necessidade de reparação de laceração ou episiotomia, e pode reduzir a dor prolongada em mulheres sem parto vaginal prévio.Apesar destes benefícios serem modestos, a técnica não tem efeitos deletérios conhecidos e pode ser benéfica em alguns primigravidas.os métodos de empurrar as mães podem ter impacto nos resultados da segunda fase. A pressão treinada com sustância da respiração (pressão da glote fechada) resulta num segundo estágio ligeiramente mais curto (por 13 minutos) em comparação com a pressão exalatória espontânea (pressão da glote aberta).= = Ligações externas = = , esperando até que o impulso materno para empurrar é forte, em vez de encorajar a empurrar imediatamente EM completa dilatação cervical) prolonga a segunda fase do trabalho de parto, mas encurta a duração de pushing34 e resulta em um aumento do número de partos espontâneos.Não foi demonstrado que técnicas variadas de empurrar tenham impacto na mortalidade perinatal ou no trauma perineal.33,35

Há evidências conflitantes sobre a posição materna no segundo estágio do trabalho de parto. A posição vertical ou lateral pode permitir um empurrão mais eficaz e pode ser preferida por alguns doentes para a posição supina com estribos. Uma vez que faltam boas provas para apoiar uma posição de parto em particular, o paciente deve ser autorizado a dar à luz na posição mais confortável para ela.As técnicas de Administração variam consoante a região e o médico. Foram feitas tentativas para determinar as melhores maneiras de orientar o processo de trabalho. Estudos que comparam a técnica de” mãos polidas “(isto é, não tocar a cabeça do bebê ou suportar o períneo da mãe até o parto da cabeça) com a técnica de “mãos sobre” (isto é, não tocar a cabeça do bebê ou suportar o períneo da mãe até o parto da cabeça) com a técnica de “mãos sobre” (i.e., aplicando pressão na cabeça do bebê durante o parto e apoiando o períneo da mãe) não mostraram grandes diferenças nos resultados, incluindo taxas de trauma perineal e lágrimas.37. 38 doentes que faziam o parto através da técnica” mãos polidas ” tinham menos probabilidade de ter episiotomias, mas tinham um risco ligeiramente maior de dor perineal após o parto.37 dadas as diferenças sutis nos resultados, qualquer abordagem para a entrega é adequada.a episiotomia, uma incisão intencional no períneo, foi introduzida pela primeira vez nos Estados Unidos em 1850, mas não se tornou comum até a década de 1920.31 mais de 2 milhões de episiotomias foram realizadas em 1981; isto diminuiu para cerca de 1 milhão em 1997.39 estes números parecem ser fortemente impulsionados por normas locais, experiência médica em treinamento, e preferência médica.Recentemente, a ideia de episiotomia restritiva ganhou aceitação. Em comparação com o uso de rotina, limitar a episiotomia a usar quando indicado aumenta a probabilidade de manter um períneo intacto e diminui as complicações curativas. Embora a episiotomia restritiva aumente o risco de trauma perineal anterior, não há diferença significativa no risco de lágrimas de terceiro grau, dispareunia ou incontinência urinária em comparação com a episiotomia de rotina.Os benefícios da episiotomia restritiva são observados com a episiotomia mediana e mediolateral.42 a prática da episiotomia de rotina deve ser abandonada.Nonsuturação da pele perineal em lágrimas e episiotomias de primeiro e segundo grau resulta em menos dor durante até três meses após o parto 43 e menos dispareunia nos três meses após o parto.Não se recomenda a Nãouturação das camadas musculares devido ao agravamento da cicatrização das feridas às seis semanas após o parto.45 quando é necessário reparar o períneo, o uso de uma técnica contínua e sem knotless é preferido sobre a sutura interrompida. A técnica sem knotless reduz a dor a curto prazo e a necessidade de remoção da sutura pós-parto sem comprometer a cicatrização da ferida ou resultados a longo prazo.A reparação com sutura sintética absorvível é preferível à catgut. A sutura sintética diminui o uso analgésico 47 e diminui a dispareunia aos 12 meses.48

terceira fase do trabalho de parto

durante a terceira fase do trabalho de parto, o músculo uterino deve contrair-se adequadamente para diminuir a perda de sangue materno, uma vez que a placenta se separa da parede uterina.49 um terceiro estágio prolongado de trabalho de parto, que é diagnosticado após 30 minutos se o parto espontâneo placentário não ocorrer, pode requerer intervenção adicional.a hemorragia pós-parto é definida como perda excessiva de sangue do útero (mais de 500 mL) durante e após o parto. As causas da hemorragia pós-parto incluem atonia uterina, tecido retido, trauma no tracto genital, e coagulopatias.50

a gestão activa da terceira fase do trabalho de parto inclui a administração de um agente oxitocico após a entrega do ombro anterior, fixação precoce do cordão umbilical e tracção controlada do cordão. Esta gestão diminui a perda de sangue materno, o risco de hemorragia pós-parto, o comprimento do terceiro estágio, e a necessidade de transfusão de sangue.Apesar do aumento das náuseas maternas e vómitos, é fortemente encorajado o controlo activo da terceira fase.49 drenagem do cordão placentário, que envolve a fixação e corte do cordão após o parto e, em seguida, imediatamente a descamação do lado materno (permitindo que o sangue para drenar livremente), diminui o comprimento do terceiro estágio do trabalho.A Tabela 3 apresenta um resumo das intervenções benéficas e não benéficas no parto vaginal espontâneo.5,8,12,14–17,22–24,26–28,32–38,41,43,44,46–51