discussão

Aqui, relatamos um caso de ar “inocente” encontrado incidentalmente no ducto pancreático principal. O paciente não tinha nenhuma doença pancreatobiliar ou história dela. Ela tinha orifícios biliares e pancreáticos separados com aberturas patosas, mas não apresentava sintomas pancreáticos ou biliares. Tanto quanto sabemos, este é apenas o terceiro caso relatado de ar inocente no ducto pancreático principal.este fenómeno foi notificado raramente e pode estar associado a uma alteração da anatomia do tracto biliar, espontânea ou cirurgicamente induzida. A origem desse ar não é conhecida, mas foram dadas duas explicações possíveis. Em primeiro lugar, é provável que o ar no ducto pancreático seja o resultado de refluxo biliar-pancreático em doentes que receberam anastomoses biliares-entéricas ou que foram submetidos a esfincterotomia. Em segundo lugar, em doentes que não foram submetidos a tais operações, a Causa Provável do ar do ducto pancreático é um refluxo do ducto duodenal-pancreático. Esta possibilidade surgiu da observação de que seis dos 11 doentes com ar no ducto pancreático tinham sido submetidos a uma cirurgia biliar ou pancreática prévia ou tinham sido submetidos a uma esfincterotomia; todos estes doentes tinham pneumobilia. No entanto, estes pacientes representavam apenas 5% de todos os que tinham recebido anastomoses biliares ou tinham sido submetidos a esfincterotomia, pelo que este mecanismo parecia funcionar apenas em uma minoria desses pacientes. O refluxo do ducto duodenal-pancreático que ocorre em doentes que não foram submetidos a cirurgia pancreatobiliar ou esfincterotomia pode ser explicado pela experiência em animais com DiMagno et al. Isto é, durante a actividade motora de fase III duodenal do período interdigestivo, a pressão duodenal média excede por vezes a pressão pancreática média e pode ocorrer refluxo do conteúdo duodenal para o ducto pancreático. Geralmente, o esfíncter de Oddi desempenha um papel importante na regulação do fluxo secretório e na prevenção de tal refluxo, mas pacientes que foram submetidos a uma esfincterotomia ou que tiveram papilite podem ter alterado a função do esfíncter de modo que refluxo poderia ocorrer mais comumente. No entanto, em três doentes com um canal comum, o ar estava presente apenas no ducto pancreático e não no sistema biliar. Isto não pode ser explicado nem por um refluxo biliar-pancreático nem por um refluxo duodenal-pancreático. São necessárias mais investigações sobre a presença de ar no ducto pancreático.em todos os relatórios anteriores, o ar no ducto pancreático foi demonstrado por tac ou ultra-sonografia. Sabe-se que a CT é sensível para detectar pequenas quantidades de gás. Geralmente, o ar no ducto pancreático nunca é demonstrado em radiografias simples. No nosso caso, o ar no ducto pancreático foi encontrado primeiro por uma tomografia computadorizada e, em seguida, nos estudos MRCP e ERCP. Em uma série de casos anteriores, Nove de 11 pacientes foram submetidos a um segundo exame de ultrassom e o ar no ducto pancreático foi confirmado apenas em cinco. Em outro caso, o ar no ducto pancreático encontrado primeiro em tomografias não foi mostrado no segundo MRCP. Este desaparecimento espontâneo do ar parecia estar relacionado com o diâmetro Cíclico variável do ducto pancreático associado à expulsão do ar ou à actividade motora fasica do esfíncter de Oddi. Como no nosso caso, a razão pela qual o ar no ducto pancreático persistiu não foi totalmente compreendida. No entanto, no nosso caso, a papila duodenal principal tinha orifícios biliares e pancreáticos separados com aberturas patosas. Esta anatomia pode ter sido uma causa de ar no ducto pancreático que também afetou a persistência do ar. A razão pela qual não houve pneumobilia e a CBD foi dilatada também não é totalmente compreendida; possivelmente o grau de função esfíncterica alterada diferiu entre os orifícios biliares e pancreáticos separados.na maioria dos casos notificados na literatura, os doentes tinham antecedentes de doença biliar e/ou pancreática, tais como pancreatite ou colangite, ou história de cirurgia pancreatobiliar ou esfincterotomia. Dois pacientes não tinham antecedentes de doença pancreatobiliar ou cirurgia e não tinham sintomas pancreatobiliares. Nosso paciente também não tinha histórico de doença pancreatobiliar ou cirurgia e nenhum sintoma relacionado. Portanto, este parece ser o terceiro caso relatado de ar inocente no ducto pancreático. Os orifícios das condutas separadas com aberturas patulosas podem estar relacionados com a presença de ar no ducto pancreático e na CBD dilatada, mas como tais aberturas patulosas formadas não são conhecidas.

em resumo, quando o ar no ducto pancreático é descoberto, o médico deve investigar um histórico de doença pancreatobiliar, um histórico de cirurgia pancreatobiliar e esfincterotomia e quaisquer sintomas relacionados. Se o ar é inocente, como no nosso caso, o ERCP deve ser realizado para avaliar qualquer função esfíncterica alterada ou anatomia, tais como aberturas patosas.