relato de Caso

41 anos, o homem foi levado para o Departamento de Emergência (ED) por Serviços de Emergência Médica (EMS) para o estado mental alterado (AMS), febre e mialgia difusa. Cinco dias antes de chegar ao ED, ele começou a desenvolver sintomas gripais, incluindo febre, dor muscular e fadiga severa. Ele então experimentou um evento presincopal no dia da admissão, levando sua noiva a chamar EMS.como resultado da sua AMS grave, o doente foi intubado e colocado sobre ventilação mecânica para proteger as vias aéreas. Sua noiva não relatou qualquer náusea, vômito, diarréia, ou erupções cutâneas antes de sua apresentação. O seu passado médico foi significativo para a infecção crónica da hepatite C secundária ao uso de drogas por via intravenosa. Os antecedentes cirúrgicos e familiares não eram contributivos. Não tinha alergias e não tomava medicamentos. Sua história social foi significativa por fumar 15 cigarros por dia nos últimos 10 anos. Não foi comunicado qualquer abuso de drogas ilícitas.os seus sinais vitais antes da intubação revelaram uma pressão arterial de 144/95 mmHg, uma frequência cardíaca de 130 batimentos/minuto, uma temperatura oral de 101.9°F, uma frequência respiratória de 18 respirações/minuto e uma saturação de oxigénio de 97% no ar ambiente. No exame físico, ele mostrou AMS, parecia tóxico, e estava em sofrimento moderado. Seu exame à cabeça revelou uma cabeça normocefálica, atraumática, sem massas palpáveis ou visíveis. Um exame oral revelou uma dentição fraca. Um exame no pescoço não revelou linfadenopatia, distensão venosa jugular, ou trajes carótidos. Um exame cardiovascular foi significativo para taquicardia, mas S1 e S2 normais, sem murmúrios ou emoções na auscultação. Os sons respiratórios eram claros e simétricos bilateralmente, sem quaisquer crepitações, urtigas ou rhonchi. O abdómen estava macio, não cristalizado e não sensível, com sons intestinais normais e sem organomegalia. Um exame cutâneo mostrou boa turgor e cianose leve, mas sem erupções cutâneas. As extremidades não apresentaram lesões ou edema das extremidades inferiores. Os pulsos Radial, posterior tibial e dorsal de todas as 4 extremidades foram 3+ ao longo. Um exame neurológico revelou que o paciente não estava alerta, com uma pontuação de coma de Glasgow de 8.

um electrocardiograma mostrou taquicardia sinusal a uma taxa ventricular de 115, eixo normal e duração PR de 138 milisegundos, sem anomalias na onda T ou ST. Um raio-X ao tórax não revelou quaisquer anomalias agudas, e uma tomografia computadorizada mostrou ventrículos normais, sulcos e cisternas, sem efeito de massa significativo ou deslocamento da linha média.os estudos laboratoriais revelaram uma contagem de glóbulos brancos de 18 600 / mm3, hemoglobina de 14, 1 g/dL e contagem de plaquetas de 50.000/mm3. A PCR foi de 24, 3 MG / DL e o ácido láctico inicial foi de 3.O painel químico de 1 mmol / L., A função renal, a função hepática e os electrólitos estavam todos dentro dos limites normais. Dois conjuntos de culturas de sangue foram enviados para o laboratório, e o paciente foi iniciado com ceftriaxona intravenosa 2 gramas a cada 12 h e vancomicina intravenosa 1 grama a cada 12 H para um diagnóstico inicial de trabalho de meningite. Não foi feita uma punção lombar devido ao risco de hemorragia espinal no contexto de trombocitopenia. O paciente foi então admitido na unidade de cuidados intensivos para tratamento adicional.

Um dia após a apresentação, ele foi extubado com sucesso desde que sua encefalopatia tinha melhorado dramaticamente, e ele foi capaz de tolerar ensaios de desmame de ventilação mecânica sem dificuldade. Ambas as culturas sanguíneas obtidas na apresentação desenvolveram organismos Staphylococcus aureus (MSSA) susceptíveis à meticilina. O paciente não tem qualquer feridas na pele, lacerações ou lesões orais que poderia explicar a MSSA bacteremia, assim, a decisão então foi para realizar um TTE, que produziu, essencialmente, o resultado foi normal, com fração de ejeção normal, sem sinais de doença cardíaca valvular, e sem vegetação.foram obtidos dois conjuntos de culturas sanguíneas repetidas 72 h após a cultura original no dia da apresentação. Apesar de estar em antibióticos de largo espectro, as culturas de sangue continuaram a crescer MSSA. Isto foi em conjunto com novos achados TC tórax mostrando doença alveolar difusa bilateral que pode representar embolia séptica e efusões pleurais bilaterais, que foram obtidas devido ao paciente desenvolver agravamento da dificuldade respiratória. Uma TTE repetida foi realizada, uma vez que havia preocupação de que a realização de um TEE iria comprometer o estado respiratório e exigir a repetição da intubação endotraqueal devido ao frágil estado respiratório. O resultado do TTE repetido foi essencialmente o mesmo que o primeiro, e não foram encontradas vegetações ou doença cardíaca valvular. Depois de seu estado respiratório melhorado, uma TEE foi finalmente realizada. Notavelmente, isto mostrou regurgitação mitral moderada e uma vegetação de 30×30 mm na Vieira A1/A2 do folheto da válvula mitral anterior, que se projetou para o átrio esquerdo e ventrículo (Figuras 1, 22).

ecocardiograma Transtorácico ecocardiograma (2-câmara de ler), mostrando uma grande de 3×3 cm de vegetação (seta vermelha) A1/A2 vieira de anterior da válvula mitral folheto, salientes para o átrio esquerdo. LV-ventrículo esquerdo; átrio LA – esquerdo; folheto AL-anterior; PL-folheto posterior; válvula MV-mitral.

ecocardiograma Transtorácico ecocardiograma. Duas câmaras. Mostra uma grande vegetação de 3×3cm (seta vermelha) no bisturi A1/A2 do folheto da válvula mitral anterior que se projeta para o ventrículo esquerdo. LV-ventrículo esquerdo; átrio LA – esquerdo; folheto AL-anterior; folheto PL – posterior; válvula MV – mitral.devido a estas novas descobertas notáveis, foi consultada a cirurgia cardiotorácica para determinar a candidatura do doente a uma substituição da válvula mitral. A cirurgia foi realizada 3 semanas após a apresentação inicial, quando a condição crítica geral do paciente tinha estabilizado. Intraoperativamente, uma massa de 30 mm foi vista no folheto anterior e envolvendo o endocárdio, e no lado do anel perto do A1 E P1. A válvula mitral foi considerada irreparável, e uma válvula de tecido pericárdico # 31 foi colocada após o desbridamento anular e endocárdico, juntamente com a ressecção do abcesso (Figura 3).

Vista operativa da válvula mitral após ressecção. The chordae tendineae (blue arrow). Grande vegetação (setas brancas) dividida em 2 partes.

as culturas sanguíneas do doente não mostraram qualquer crescimento de organismos após 7 dias de antibióticos por via intravenosa. Seu estado mental e clínico continuou a melhorar gradualmente e foi dispensado após 25 dias de hospitalização.