Q&tenta fornecer equilibrado respostas para essas chaves-ainda-perguntas comuns em obstetrícia e ginecologia para o mais amplo O&G Magazine leitores, incluindo Diplomatas, Estagiários, estudantes de medicina e outros profissionais de saúde.

Q

‘Qual é o papel da citologia vaginal após a histerectomia?

a
Pap smears of the vaginal vault aim to detect invasive or pre-invasive disease of the vagina in women who no longer have a cervix. A neoplasia intra-epitelial Vaginal (VAIN) é muito menos comum do que a neoplasia intra-epitelial cervical (CIN), com uma incidência de 0, 2 a 0, 3 por 100 000 mulheres.1 o cancro Vaginal tem uma incidência de 0,7 por 100 000 mulheres (2), o que o torna uma doença ginecológica rara.

Um estudo recente sobre citologia vaginal em mulheres que realizaram histerectomia devido a ginecológico malignidade, CIN 3 ou doenças ginecológicas benignas, indicou que VÃO lesões ocorreram nestes grupos, a uma taxa de 7,1 por cento, 3.0% e 0,5%, respectivamente.Dada a baixa prevalência de câncer vaginal e em vão, a evidência disponível indica um baixo valor preditivo positivo para a citologia vaginal quando usado como ferramenta de Rastreio na ausência de sintomas ou sinais clínicos.A histerectomia de 3,4

para a doença benigna

a citologia anormal é encontrada em menos de dois por cento dos esfregaços do punho vaginal após a histerectomia para a doença benigna.1,2,3 recolhendo dados de mais de 6000 mulheres, Stokes-Lampard et al relataram que, após a histerectomia para indicações benignas, 1,8% das mulheres tinham uma mancha anormal do cofre vaginal, 0,12% tinham uma biópsia anormal e não foram identificados cancros.2

recomendações Atuais são de que as mulheres que foram submetidas a histerectomia por condições benignas, em qualquer idade, que têm uma história normal de Papanicolau e cujo colo do útero, a histologia mostra sem displasia ou mudança maligna, não deve ser projectado por vaidade ou vaginal câncer usando qualquer modalidade, como eles são no mínimo de risco. Em mulheres em que não está disponível uma história normal de esfregaço Pap ou em que não está disponível histologia do espécime de histerectomia, pode ser realizado um esfregaço Papal inicial do cofre vaginal. Se este for negativo, mais esfregaços são apenas necessários conforme indicado pelos sintomas.5 mulheres que tenham sofrido uma histerectomia subtotal em que o colo do útero permanece in situ necessitam de citologia cervical em curso, de acordo com as directrizes nacionais de rastreio para a prevenção do cancro do colo do útero.5

Histerectomia para displasia cervical

Histerectomia para tratamento de NIC é um conhecido fator de risco para o desenvolvimento posterior de VÃO, com relataram taxas que variam de 0,9 a 6,8 por cento.6 em uma revisão sistemática, as mulheres que foram submetidas a histerectomia para CIN 3 tiveram uma incidência de manchas abobadadas anormais de 14 por cento. No entanto, menos de dois por cento dos doentes apresentaram uma biópsia anormal e apenas foi detectado um único caso de cancro vaginal (0, 03 por cento). 86% dos esfregaços anormais ocorreram dois anos após a histerectomia.2 Shockaert et al detectou VAIN 2+ em 7,4 por cento das mulheres que tiveram Papanicolau após histerectomia para CIN 2/3 ou estágio 1A 1 carcinoma do colo do útero.6 mulheres que desenvolveram VAIN 2+ após a histerectomia foram significativamente mais velhas do que mulheres que não o fizeram. O intervalo mediano entre a histerectomia e a biópsia provou ser vaidoso 2+ foi de 35 meses.Estes dados indicam que estas mulheres permanecem em risco de vaidade após a histerectomia por displasia cervical de alto grau, particularmente nos dois primeiros anos.

Este risco de desenvolvimento de vaidade subsequente é em grande parte determinado pela adequação da excisão do CIN ou ICA no momento da histerectomia. Se as margens de excisão estiverem envolvidas com displasia de alto grau ou não forem adequadamente avaliadas pela histologia do espécime de histerectomia, há um risco aumentado de câncer em vão ou invasivo na região do cofre. Os esfregaços vaginais e a colposcopia vaginal devem continuar a ser realizados anualmente, com biópsias direcionadas, se necessário.Quando uma lesão de alto grau (CIN 2/3 ou adenocarcinoma in situ) foi completamente excisada na histerectomia, é razoável que as mulheres sejam submetidas a citologia anual do cofre durante cinco anos e, se os resultados forem normais, revertam para o intervalo de triagem recomendado.5

as Mulheres com o anteriormente tratado CIN 2/3 que têm subsequentes normal Papanicolau, negativa de alto risco vírus do papiloma humano (HPV) testes de DNA e não ter nenhuma doença residual na histologia do colo do útero, deve continuar a ter citológicos vaginais no recomendado intervalo de triagem até que tal evidência está disponível para indicar que limpar o vírus do HPV do colo do útero também indica sua liberação pela vagina.As mulheres com antecedentes de CIN de baixo grau que tenham regressado à citologia cervical normal antes da histerectomia não necessitam de esfregaços vaginais, a menos que sejam sintomáticos.

histerectomia para cancro do colo do útero invasivo

a vagina é um local comum para o colo do útero recorrente e a detecção precoce destas recorrências destina-se a tratar doentes com terapêutica de recurso potencialmente curativa.embora a maioria das orientações sugiram citologia vaginal após histerectomia para carcinoma do colo do útero em cada visita de acompanhamento 7,8, a eficácia dos esfregaços de Pap neste contexto não está bem estudada. Os sintomas clínicos e o exame físico irão detectar a maioria das recorrências com poucas recorrências de cancro do colo do útero sendo detectadas apenas pela citologia vaginal.9, 10, 11 além disso, a interpretação da citologia pode ser problemática nos pacientes que foram tratados com radioterapia adjuvante.numa revisão de 13 ensaios sobre o seguimento do cancro do colo do útero, foi detectada doença recorrente assintomática utilizando citologia do cofre vaginal em 0-17 por cento dos casos.12 Injumpa et al mostraram que a taxa de detecção de recorrências vaginais por citologia vaginal foi de apenas 2,4 por cento, com o teste com baixa sensibilidade.13

a maioria das recorrências do cancro do colo do útero ocorrem nos primeiros dois a três anos após o tratamento 3 e > 90% ocorreram por cinco anos.Na sua coorte de mulheres com carcinoma de células escamosas do colo do útero, tratadas com histerectomia, verificou-se que todos os cancros vaginais de grau elevado e recorrentes de células escamosas foram detectados nos dois primeiros anos de seguimento.As recomendações actuais de vigilância para as mulheres após o tratamento do cancro do colo do útero incluem a citologia vaginal anual e um exame minucioso do cofre vaginal para detectar a recorrência local e a doença pré-invasiva na vagina.

o papel do teste de ADN do HPV de alto risco em mulheres tratadas para cancro do colo do útero invasivo ou displasia do colo do útero de alto grau após a histerectomia não é claro e requer investigação adicional.5 com a introdução de novas diretrizes de rastreio do cancro do colo do útero, com base no teste primário do HPV, a ter lugar na Austrália e na Nova Zelândia, aguardamos mais dados de monitorização para aconselhar sobre a utilidade do teste baseado no HPV na população pós-histerectomia.

Histerectomia para câncer de endométrio

após o tratamento de câncer de endométrio, aproximadamente três a cinco por cento dos pacientes terão recorrência local da doença confinada à vagina e a central pelvis11,14 que pode ser recuperado com terapia curativa. Mais de 80% destas mulheres apresentam hemorragia vaginal ou apresentam uma lesão clinicamente aparente na vagina.14 assim, uma história de hemorragia vaginal e exame visual cuidadoso e palpação do cofre vaginal irá identificar a grande maioria dos pacientes que precisam de avaliação adicional para a doença recorrente.a citologia Vaginal por si só é ineficaz na identificação das recorrências vaginais em doentes assintomáticos, sendo que menos de 1% das recorrências vaginais assintomáticas são detectadas por citologia vaginal de rotina.14, 15 finalmente, não foi demonstrada uma vantagem significativa de sobrevivência para pacientes cujas recorrências são detectadas durante as visitas de acompanhamento de rotina em comparação com pacientes que apresentam para exames internos devido ao início dos sintomas.Assim, a citologia vaginal de rotina em mulheres assintomáticas sob vigilância após histerectomia para o adenocarcinoma do endométrio já não é recomendada.

outras populações de alto risco

mulheres previamente tratadas por VAIN permanecem em risco e devem continuar a ter citologia vaginal após histerectomia, a cada um a dois anos, dependendo dos factores de risco do doente, extensão da vaidade e exaustividade da excisão. As mulheres com antecedentes de displasia vulval ou anal ou malignidade relacionada com o HPV devem também continuar a apresentar citologia vaginal em intervalos de um a dois anos.do mesmo modo, as mulheres imunocomprometidas estão predispostas a neoplasias celulares escamosas do tracto genital inferior e devem ser seguidas com citologia vaginal de dois em dois anos e anualmente se tiverem antecedentes de displasia do tracto genital inferior.as mulheres expostas ao dietilstilboestrol (DES) no útero apresentam um risco aumentado de cancro da vagina e do colo do útero em células límpidas e devem continuar a ter esfregaços vaginais de Pap e uma cuidadosa palpação das paredes vaginais em intervalos de um a dois anos após a histerectomia.

Em conclusão, vaginal citologia vaginal de rastreio do cancro é aconselhável para as mulheres que passaram por histerectomia total, se eles têm as seguintes características:

• antes vaginal, displasia de alto grau ou câncer;
• antes de colo do útero, vulvar e anal displasia ou câncer;
• CIN 2/3 ou cervical adenocarcinoma in situ diagnosticada em histerectomia;
• no útero exposição ao DES; ou
• imunossupressão (por exemplo, HIV, a história de órgão sólido orhaematopoietic transplante de células).a citologia vaginal de rotina já não é recomendada em mulheres assintomáticas após histerectomia para condições benignas ou tratamento do adenocarcinoma do endométrio.
  1. LI Z, Barron s, Hong W, Karunamurthy a, Zhao C. vigilância dos cancros recorrentes e das lesões epiteliais vaginais em doentes com cancro do colo do útero invasivo após a histerectomia: são úteis os testes de citologia Vaginal e de alto risco do Papilomavírus Humano? American Journal of Clinical Pathology. 2013;14(5):708-14.Stokes-Lampard H, Wilson S, Waddell C, Ryan a, Holder R, Kehoe S. Systematic review: Vaginal vault smears after hysterectomy for reasons other than malignancy: a systematic review of the literature. BJOG. 2006;113(12):1354-65.Gupta s, Sodhani P, Singh V, Sehgal A. Role of vault cytology in follow-up of hysterectomized women: Results and inferences from a low resource setting. Citopatologia De Diagnóstico. 41(9):762-6.Stokes-Lampard H, Stokes-Lampard H, Wilson S, Waddell C, Bentley L. vaginal vault cytology tests: analysis of a decade of data from a UK tertiary centre. Cytopathology (Oxford). 22(2):121-9.
  2. Ranzcog College Statement: C-Gyn 8. Seguimento citológico após histerectomia. Novembro de 2013. www.ranzcog.edu.au/doc/cytologicalfollow-up-after-hysterectomy.html .Schockaert S, Poppe W, Arbyn m, Verguts T, Verguts J. incidência de neoplasia intra-epitelial vaginal após histerectomia para neoplasia intra-epitelial cervical: um estudo retrospectivo. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2008;199(2):113.e1 -.e5.Rede Nacional de luta contra o cancro. Orientações para o cancro do colo do útero. Disponível em http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp .Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas. Boletim ACOG practice: diagnóstico e tratamento de carcinomas cervicais, número 35, Maio de 2002. Int J Gynaecol Obstet. 2002;78:79-91.VanNagell JR, Rayburn W, Donaldson ES, et al. Implicações terapêuticas de doentes com recorrência no cancro do colo do útero.Cancer. 1979;44:2354-2361.Bodurka-Bevers D, Morris M, Eifel PJ, Levenback C, Bevers MW, Lucas KR, Wharton JT. Vigilância pós-terapêutica de mulheres com cancro do colo do útero: uma análise dos resultados. Ginecol Oncol. 2000;78(2):187.Santillan a, Govan L, Zahurak ML, Diaz-Montes TP, Giuntoli Ii RL, Bristow RE. Viabilidade e impacto económico de uma via clínica para a utilização de testes de pap na prática de Oncologia Ginecológica. Oncologia Ginecológica. 2008;109(3):388-93.Elit l, Fyles AW, Devries MC, Oliver TK, Fung-Kee-Fung M, Gynecology Cancer Disease Site Group. Seguimento para mulheres após tratamento do cancro do colo do útero: uma revisão sistemática. Ginecol Oncol. 2009;114(3):528.Injumpa N, Suprasert P, Srisomboon J, Nimmanahaeminda K. valor limitado da citologia vaginal na detecção da doença recorrente após histerectomia radical para carcinoma do colo do útero em fase inicial. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 7(4):656-8.Bristow RE, Purinton SC, Santillan a, Diaz-Montes TP, Gardner GJ, Giuntoli Ii RL. Relação custo-eficácia da citologia vaginal de rotina para a vigilância do cancro do endométrio. Oncologia Ginecológica.2006;103(2):709-13.Steele e, Umar SA, Bomeisl P, Miedler J. glandular cells in vaginal citology Papanicolaou tests in patients with hysterectomy for endometrial adenocarcinoma. Citopatologia De Diagnóstico. 40(2):138-40.