Braz J Med Biol Res, de novembro de 2001, Volume 34(11) 1415-1420

o Soro antigliadin níveis de anticorpos como um critério de rastreio antes de biópsia jejunal indicação para a doença celíaca, em um país em desenvolvimento

M. Bahia1, A. Rabello2, G. Brasileiro Filho3 e F. J. Penna1

1Serviço de Gastroenterologia Pediátrica, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
2centro de Pesquisas René Rachou, Belo Horizonte, MG, Brasil
3Departamento de Anatomia Patológica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

Abstract
Introduction
patients and methods
patients and methods
results
Discussão

Agradecimentos
Correspondência e notas de Rodapé

Resumo

O objetivo do presente estudo foi determinar a eficácia de detecção de antigliadin imunoglobulinas G e A (IgG e IgA) para o diagnóstico de doença celíaca em um país em desenvolvimento, uma vez que outras enteropatias pode alterar os níveis destes anticorpos. Foram estudados três grupos: 22 doentes com doença celíaca (idade média: 30 anos).6 meses), 61 doentes com outras enteropatias (idade média: 43, 3 meses) e 46 doentes sem enteropatias (idade média: 96, 9 meses). A IgG antigliadina e a IgA ELISA mostraram sensibilidade de 90, 9 e 95, 5%, respectivamente. Com os valores hipotéticos de prevalência variando de 1:500 a 1: 2000 liveborns, o valor preditivo positivo variou de 8,5 a 2,3% para IgG e de 4,8 a 1,1% para IgA. Considerando os doentes sem enteropatias, a especificidade foi de 97, 8 e 95, 7% para IgG e IgA, respectivamente. Em doentes com outras enteropatias, a especificidade foi de 82, 0 e 84, 1%, respectivamente. Quando os doentes com e sem outras enteropatias foram considerados como um todo, a especificidade foi de 88, 8 e 91, 6%, respectivamente. A especificidade da IgG positiva ou IgA foi de 93,5% em crianças sem enteropatias e 78,7% na presença de outras enteropatias. O valor preditivo negativo para as prevalências hipotéticas variou de 1:500 a 1:2000 liveborns foi de 99,9%. Assim, mesmo nos países em desenvolvimento onde a prevalência de enteropatias não celíacas é elevada, a determinação dos níveis séricos de anticorpos antigliadina é um teste de rastreio útil antes da biópsia jejunal na investigação da má absorção intestinal.

palavras-Chave: doença celíaca, enteropatias, antigliadin anticorpos

Introdução

Atualmente, os critérios para o diagnóstico de doença celíaca requer a demonstração de alterações típicas no intestino delgado (jejunal) biópsia seguido de melhora clínica em uma dieta livre de glúten. De acordo com critérios estabelecidos para a confirmação do diagnóstico da doença celíaca, são necessárias três biópsias intestinais consecutivas (1). Este procedimento invasivo requer pessoal treinado e é desagradável para os pacientes. Além disso, o período total de tempo para a investigação de diagnóstico é superior a dois anos.foi obtida uma experiência valiosa com a quantificação de anticorpos antigliadinos como método de diagnóstico adicional em vários países desenvolvidos (2-9). Este método ajuda a prevenir a falta de detecção de casos de doença celíaca e também para evitar muitas biópsias jejunais desnecessárias. No entanto, apesar dos importantes avanços nos métodos imunológicos para o diagnóstico da doença celíaca, a elevada incidência de enteropatias não celíacas, que podem induzir a síntese de anticorpos antigliadinos, pode limitar a sua viabilidade nos países em desenvolvimento (10). Consequentemente, há controvérsia sobre a utilidade da detecção de anticorpos nos países em desenvolvimento.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o perfil e para determinar a sensibilidade e especificidade do ensaio imunoenzimático (ELISA) para a determinação da antigliadin imunoglobulinas G e A (IgG e IgA) anticorpos em crianças Brasileiras com doença celíaca, com outras enteropatias e sem sintomas gastrointestinais.

oentes e métodos

oentes

durante o período 1991-1996, foram seleccionados três grupos de estudo nas clínicas de Gastroenterologia do Hospital Universitário, Universidade Federal de Minas Gerais. Os grupos consistiram em crianças com um quadro clínico sugestivo de má absorção intestinal, tais como sintomas gastroenterológicos crónicos ou baixa estatura (abaixo do 3º percentil), que foram submetidas a biópsia jejunal e amostragem sanguínea como parte da avaliação clínica de rotina. O consentimento informado para participar desta pesquisa foi obtido dos Pais Das Crianças. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais.grupos de estudo Vinte e dois doentes com má absorção intestinal, apresentando atrofia grave das vilosidades jejunais e superfície epitelial cuboidal com muitos linfócitos intra-epiteliais.outros grupos de enteropatia. Sessenta e um doentes com sintomas gastroenterológicos tais como distensão abdominal ou dor ou diarreia crónica, com alterações normais ou não específicas na mucosa intestinal.grupo de controlo. Quarenta e seis doentes submeteram-se a uma avaliação de baixa estatura, sem sintomas hormonais ou gastroenterológicos e com uma biópsia jejunal normal.a descrição geral dos doentes é apresentada na Tabela 1. A Idade Média e, consequentemente, o peso e a altura foram mais elevados no grupo de controlo do que nos outros grupos incluídos no estudo para o diagnóstico etiológico de baixa estatura, geralmente definidos após três anos de idade.métodos

Antigliadin IgG e Detecção de IgA. O soro obtido por centrifugação a partir de 5 ml de sangue de cada doente foi armazenado a-20oC até à sua utilização. ELISA para detecção de anticorpos anti-antigliadina foi realizada pelo método de Huff et al. (11), com pequenas modificações. Brevemente, placas de ELISA foram revestidas com 100 µl por poço de 50 µg/ml bruto gliadina (Sigma, St. Louis, MO, EUA) em carbonato de memória intermédia, a 4oC por 12 h e bloqueado com 150 µl por poço de 2% de albumina bovina em PBS a 37ºc por 60 min. Os soros (100 µl por alvéolo) diluídos a 1:100 (para detecção de IgA) ou a 1:500 (para detecção de IgG) foram então deixados em repouso a 37oC durante 60 minutos em duplicado, de acordo com um protocolo em placa que incluía controlos positivos e negativos. Foram então adicionados cem microlitros por Poço de IgG anti-humano ligado à peroxidase ou anticorpo IgA (Sigma) e as placas foram incubadas a 37oC durante 60 minutos. O desenvolvimento da cor foi obtido utilizando 100 µl por Poço de ABTS(ácido 3-etilbenztiazolina-6-sulfónico); Sigma). A reação foi interrompida após 10 minutos com 10% de SDS (Sigma) e a absorvância foi lida a 405 nm usando um leitor ELISA. Após cada uma das etapas acima descritas, as placas foram lavadas cinco vezes com PBS contendo 5% Tween 20. O ponto de corte foi definido como a média mais dois desvios-padrão para um grupo de 20 crianças normais, sendo de 0,022 por IgA (média = 0.0065, SD = 0.0076) e 0.103 para IgG (média = 0.0393, SD = 0.032).biopsia Jejunal biopsia jejunal biopsias Jejunal foram obtidas pela via oral usando a cápsula pediátrica Carey colocada no ângulo de Treitz,e visualizada por raio-X. A mucosa fragmentos foram montados em um filtro Millipore com o vilosa superfície voltada para cima, e imediatamente imersas em 10%, solução de formalina, incorporado em parafina, corados com hematoxilina-eosina e ácido periódico Schiff e examinados de acordo com o método de Pereira et al. (12). Para a definição de padrão celíaco foram considerados os seguintes aspectos: vilosidades ausentes ou vestigiais, superfície epitelial cuboidal e basófila contendo muitos linfócitos interepiteliais (12).

análise estatística

os dados foram analisados usando a informação estatística de EPI v. 6.0 e software SPSS (13). As proporções foram comparadas pelo teste Qui-quadrado e os meios foram comparados pelo teste Kruskal-Wallis. A análise da variância (ANOVA) foi usada para comparar os meios e o teste de Scheffé foi usado para identificar os grupos responsáveis pelas diferenças. O intervalo de confiança de 95% (IC 95%) foi definido para as determinações de sensibilidade, especificidade e valores preditivos. O nível de significância foi fixado em 5%.

para o cálculo dos valores preditivos, foram utilizadas incidências hipotéticas de 1:500, 1:1000 e 1:2000 com base em dados bibliográficos de outros países (14-17).

Resultados

Antigliadin anticorpos

Antigliadin IgA com anticorpos foram detectados em 21 dos 22 pacientes com doença celíaca, resultando em uma sensibilidade de 95.5% (95% CI: 75.1 para de 99,8%). A especificidade foi de 88, 5% quando se considerou doentes do outro grupo de enteropatia, uma vez que 7 de 61 doentes apresentaram anticorpos anti-IgA antigliadinos positivos. Quando estes anticorpos foram avaliados no grupo controlo, apenas 2 de 46 doentes foram positivos, com uma especificidade de 95, 7% (IC 95%: 84, 0 a 99, 2%). Quando os outros grupos de enteropatia e controlo foram considerados em conjunto, 9 dos 107 doentes foram positivos para anticorpos anti-IgA antigliadin, com uma especificidade global de 91, 6%.os anticorpos IgG Antigliadinos

foram positivos em 20 de 22 doentes com doença celíaca, resultando numa sensibilidade de 90, 9% (IC 95%: 69, 4 a 98, 4%). A especificidade foi de 82% quando se considerou doentes do outro grupo de enteropatia, uma vez que 11 de 61 doentes apresentaram IgG antigliadina positiva. Quando estes anticorpos foram avaliados no grupo controlo, apenas um dos 46 doentes foi positivo, resultando numa especificidade de 97, 8% (IC 95%: 87, 0 a 99, 9%). Em conjunto, 12 dos 107 doentes que incluíam outros grupos de enteropatia e controlo apresentaram IgG antigliadina positiva, com uma especificidade global de 88%.os valores de absorvância para a IgG antigliadina e a IgA são apresentados no quadro 2. Observou-se uma diferença significativa nos valores médios de absorvância registados para os três grupos de estudo para IgA (Figura 1) e IgG (Figura 2) utilizando ANOVA. Usando o teste de Scheffé, a diferença foi atribuída às diferenças entre o grupo controle e outros grupos de enteropatia e doença celíaca versus controle. Não foi observada diferença entre os outros grupos de enteropatia e de controlo.valores preditivos positivos e negativos foram calculados considerando valores hipotéticos de incidência de doença celíaca variando de 1:500 a 1: 2000 liveborns. Preditivo positivo de valores foram muito baixos, variando de 8,5 2,3% e de 4,8 1,1% para IgG e IgA, respectivamente. No entanto, um alto valor preditivo negativo de 99.9% foram encontrados para IgG e IgA (Tabela 3).

Discussão

O objectivo principal deste estudo foi avaliar a utilidade do antigliadin quantificação de anticorpos na triagem para biópsia jejunal indicação durante a investigação das causas de enteropatias e de baixa estatura, especialmente naquelas crianças com ambiente enteropatias.

nas duas últimas décadas, a determinação de anticorpos séricos demonstrou ser uma ferramenta útil para o diagnóstico e acompanhamento de doentes com uma dieta sem glúten (2,3,18-21). No entanto, a maioria dos estudos referem-se a populações de países desenvolvidos, levantando questões sobre a utilidade destes testes em nondeveloped países, onde a alta freqüência dos chamados ambiente enteropatias podem produzir resultados falso-positivos para antigliadin anticorpos (10).no presente estudo, observou-se uma elevada sensibilidade para a determinação dos anticorpos IgG e IgA antigliadina, 90, 9 e 95, 5%, respectivamente, em crianças submetidas a biópsia jejunal com base em indicações clínicas de rotina, com resultados patológicos típicos da doença celíaca.dois outros testes representam ferramentas serológicas alternativas para o teste de diagnóstico da doença celíaca. A determinação dos anticorpos anti-endomísio (22-24) e da transglutaminase anti-tecidular (25,26), ambos apresentando elevada sensibilidade e especificidade, requer estudos mais aprofundados para estabelecer a sua utilidade nos países em desenvolvimento. Grodzinski (27) sugere que os anticorpos antigliadinos devem ser utilizados como teste de rastreio e os anticorpos anti-endomísio como teste de confirmação antes da biópsia intestinal. No entanto, vários investigadores apontaram a possibilidade de detecção de anticorpos falsos negativos (9,28,29). As vantagens da detecção de anticorpos antigliadinos são a viabilidade da técnica ELISA e o baixo custo.Khoshoo et al. (30) na Índia, foi referido que os anticorpos anti-IgG e IgA eram significativamente mais elevados em crianças com doença celíaca do que em crianças com outras enteropatias.

No Brasil, antigliadin anticorpos foram estudadas em crianças com doença celíaca, mostrando uma sensibilidade de 90,4% para IgG e de 64,2% para IgA e uma especificidade de 87.0% para IgG e 92,1% para IgA. Os autores consideram que os anticorpos positivos associados aos achados histológicos característicos confirmam o diagnóstico da doença celíaca. No entanto, um pequeno número de pacientes foi testado para IgA por Medeiros (31): 14 de 29 pacientes com doença celíaca, 49 de 106 com outras enteropatias, 27 de 45 com diarreia prolongada, e 26 de 56 pacientes de controle.muitos estudos têm usado grupos de adultos como controle, alguns deles sem biópsia jejunal (4,32-36). Em geral, a IgA antigliadina provou ser mais específica para a doença celíaca. Tucker et al. (36) observou uma maior especificidade para as IgG, de acordo com os resultados actuais.embora a frequência das doenças celíacas no nosso país não tenha sido estimada, os valores hipotéticos permitem-nos concluir que, se uma criança não tem anticorpos IgG e antigliadina IgA, tem 99,9% de probabilidade de não ter doença celíaca, sem necessidade de ser submetida a uma biópsia jejunal.

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