US Pharm. 2020;45(7/8):18-24.resumo: o controlo dos sintomas da asma através de intervenções farmacológicas e não farmacológicas melhora a qualidade de vida e previne exacerbações em doentes com asma. As diretrizes da Iniciativa Global para a asma 2019 fornecem recomendações para o tratamento da asma, organizadas em cinco etapas que se relacionam com a gravidade da doença. As opções de medicação incluem corticosteróides inalados( ICS), agonistas beta2 de longa duração, agonistas beta2 de curta duração (SABAs), antagonistas do receptor de leucotrieno e corticosteróides orais. Dados recentes mostram resultados desfavoráveis para o SABAs utilizado isoladamente para o tratamento, conforme necessário, dos sintomas de asma ligeira. As alterações de orientação incluem a utilização de uma dose baixa de CI com formoterol para o tratamento conforme necessário em adultos com asma ligeira, ou para utilização sempre que se utilize um SABA. Regimes de medicação adequados e eficazes, combinados com aconselhamento sobre a técnica adequada de inaladores, irão ajudar os doentes a atingir os objectivos de gestão da asma.

asma, uma doença inflamatória crónica caracterizada por hiperesponsabilidade das vias aéreas, pode apresentar sintomas como sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse.Estes sintomas podem variar ao longo do tempo e na intensidade, tornando importante o controlo eficaz da asma. Os desencadeadores de sintomas podem incluir exercício, infecções respiratórias virais e fatores ambientais, tais como fumar. Os sintomas que não são tratados podem levar a exacerbações. Uma exacerbação é um episódio agudo em que os sintomas pioram drasticamente e a função pulmonar diminui progressivamente. Qualquer ocorrência de exacerbação justifica uma discussão sobre o actual regime de tratamento da asma do doente devido aos riscos de hospitalização, visitas de emergência e morte relacionada com a asma.as orientações da Iniciativa Global para a asma (GINA) de 2019 não recomendam a utilização de um inalador beta2 agonista de curta duração (SABA) para o tratamento da asma ligeira.; em vez disso, recomendam a utilização de corticosteróides inalados (CI)-formoterol de dose baixa, conforme necessário, e para a terapêutica de manutenção.2 em doentes com asma grave ou difícil de tratar, outras opções podem ser consideradas como adjuvantes à terapêutica com inaladores, tais como antagonistas do receptor de leucotrieno (LTRAs), tiotropium, biólogos, azitromicina e corticosteróides orais (aro).o controlo da asma indica em que medida as características da asma podem ser observadas no doente ou foram reduzidas ou eliminadas através do tratamento.O controlo da asma deve ser revisto nas 4 semanas anteriores. Deve fazer-se ao doente as seguintes perguntas: “nas 4 semanas anteriores, teve: 1) Sintomas de asma diurnos mais de duas vezes por semana? 2) algum despertar noturno devido à asma? 3) Utilizar um reviver da asma para os sintomas mais de duas vezes por semana? 4) alguma limitação de actividade devido à asma?”Se o paciente responder” não ” a todas as quatro perguntas, sua asma é bem controlada. Se o paciente responder ” sim “a uma ou duas das perguntas, a asma é parcialmente controlada, mas se a resposta for” sim ” a três a quatro das perguntas, a asma não é bem controlada.Os factores de risco que podem causar uma exacerbação incluem asma não controlada, tabagismo, exposição a alergénios, poluição atmosférica, co-morbilidades como a obesidade e uma utilização elevada de SABA.avaliar a adesão à medicação inalada do doente é outro passo importante. Há uma infinidade de razões que um paciente pode não ser aderente à medicação para a asma, incluindo dificuldade de usar dispositivos inaladores, custo da medicação, esquecimento, incapacidade de entender as direções prescritas, e percepção de que a medicação não é necessária.Os objectivos da terapêutica para a asma incluem o controlo dos sintomas para manter os níveis normais de actividade, prevenir a limitação persistente do fluxo de ar e reduzir os efeitos adversos dos medicamentos mencionados na tabela 1. As intervenções farmacológicas e não farmacológicas reduzem o risco de exacerbações futuras que conduzam a hospitalização ou morte relacionada com a asma.2

Nonpharmacologic de Gestão

Nonpharmacologic intervenções para todos os pacientes com asma incluem exercícios de respiração, aumento da atividade física, a incorporação de uma dieta saudável e evitar a exposição ao fumo e outras substâncias.2 a prática de métodos de ioga e respiração, tais como as técnicas Buteyko e Papworth altera os padrões respiratórios para reduzir a hiperventilação, promovendo assim a redução voluntária do uso de reliever e melhorando os sintomas de asma.Em doentes obesos, a perda de peso combinada com exercícios duas vezes por semana aeróbicos e de força é mais eficaz do que a actividade física isolada para o controlo dos sintomas.O aconselhamento sobre a técnica adequada de inalador ajudará os doentes a atingir os objectivos de gestão da asma.o tratamento farmacológico dos regimes de medicação para a asma é regulado através do ciclo de controlo da asma descrito na Figura 1.2

uma Vez que o diagnóstico de asma tem sido feita, de um ICS, contendo controlador, o tratamento deve ser iniciado devido a uma maior melhora da função pulmonar do que quando o ICS controlador de tratamento não é usado. Esta é uma mudança importante nas diretrizes da GINA de 2019, já que anteriormente foi recomendado dar aos pacientes recém-diagnosticados um SABA sozinho. O inalador de combinação ICS-formoterol é a terapêutica preferida de alívio da necessidade, independentemente da gravidade da asma. A terapia alternativa reliever é um SABA; no entanto, deve ser emparelhado com um segundo inalador contendo ICS. Os inaladores de ICS-formoterol são seguros e eficazes, e a sua capacidade de serem utilizados tanto quando necessário como para a terapêutica de manutenção torna-os fáceis de utilizar pelos doentes.2

GINA recomenda os seguintes passos de tratamento da asma:

• Passo 1: este passo é recomendado para doentes com asma ligeira que apresentem sintomas inferiores a duas vezes por mês e sem risco de exacerbações. Como mencionado anteriormente, com base em novas evidências, as Diretrizes GINA 2019 já não recomendam que a SABA use sozinha para tratar a asma.
• Passo 2: O regime de controlo preferencial é o ICS-formoterol de dose baixa, conforme necessário, ou ICS de dose baixa diária, mais o SABA, conforme necessário. O regime ICS-formoterol evita a necessidade de ICS diários ao mesmo tempo que proporciona benefícios semelhantes para a broncoconstrição induzida pelo exercício como ICS diários com SABA conforme necessário.
• Passo 3: Os tratamentos preferidos do controlador incluem um agonista beta2 de baixa dose ICS de longa duração (LABA) mais SABA ou ICS-formoterol de baixa dose, tanto para a manutenção como para a terapêutica com reliever.
• Passo 4: O tratamento de controlo preferido é ICS-formoterol de dose baixa, como terapêutica de manutenção e reliever ou ICS-LABA de dose média, como manutenção e SABA, conforme necessário. Note que o ICS-formoterol não deve ser combinado com um ICS-LABA contendo um LABA diferente.
• Passo 5: exacerbações persistentes ou agravamento dos sintomas ocorre apesar da aderência e técnica correcta do inalador. Estes doentes são considerados como tendo asma grave ou difícil de tratar e devem ser encaminhados para um pneumologista.o aumento dos níveis acima descritos é apropriado quando os doentes têm um controlo persistentemente deficiente dos sintomas ou exacerbações apesar do tratamento com doses baixas de CI durante 2 a 3 meses. Abandonar o cargo é apropriado quando o doente tem um bom controlo dos sintomas e uma função pulmonar estável durante pelo menos 3 meses. As opções para renunciar dependem de que medicação o paciente está tomando e em que passo o paciente está, mas para a maioria dos pacientes, o resultado é pior se o ICS ou LABA é parado completamente.A posologia na ICS é descrita no quadro 2.

os Sintomas podem ser avaliados com ferramentas como o Controlo da Asma Questionário, o Teste de Controle de Asma, e o Royal College of Physicians’ Três Perguntas.2 estes questionários permitem que uma pontuação seja associada aos sintomas e perguntar aos pacientes sobre a frequência e tipos de sintomas, tais como despertamentos noturnos e limitações nas atividades diárias.exacerbações

exacerbações

o termo exacerbação asmática refere-se ao agravamento agudo da função pulmonar e sintomas para além do que o doente normalmente experimenta. O tratamento preferencial do reliever durante uma exacerbação é o ICS-formoterol em dose baixa, que pode ser aumentado quando os sintomas piorarem. O uso de um ICS-LABA (beclometasona ou budesonida e formoterol) como reliever e Medicamento controlador melhora o controle de sintomas e reduz hospitalizações e uso de aro em comparação com a mesma dose ou mais elevada de um controlador mais SABA conforme necessário.4

Um curto OCS curso é uma opção de tratamento durante uma exacerbação quando o paciente não responder a um aumento da dose de calmante e controlador depois de 2 a 3 dias, tem uma história de repentina exacerbações, ou tem rápida deterioração da função pulmonar (pico de fluxo expiratório ou volume expiratório forçado em 1 segundo <60% de melhor desempenho ou do valor previsto).4

efeitos adversos de medicamentos para a asma

Ver Tabela 1 para um resumo dos efeitos adversos de vários medicamentos para a asma.5-16

asma grave ou difícil de tratar

asma grave ou difícil de tratar refere-se a asma não controlada nas fases 4 e 5 do tratamento, apesar da adesão adequada ao tratamento e ao tratamento de factores contributivos. Após a avaliação inicial, os doentes com idade igual ou superior a 12 anos com asma insuficientemente controlada que estejam a tomar uma dose ICS média mais um LABA e/ou um terceiro controlador, tais como LTRA ou teofilina de libertação prolongada, são transferidos para um ensaio de CI de dose elevada durante 3 a 6 meses. Para além do aumento dos CI, pode ser considerado um ensaio não-biológico adicional, como o tiotropium, um modificador de leucotrieno ou aro. Para os doentes adultos com sintomas persistentes de asma, apesar das ICS e LBA em dose moderada ou em dose elevada, as orientações da GINA 2019 recomendam a azitromicina como adjuvante.17

Se os não-biológicos como os modificadores LABA, tiotropium e leucotrieno não conseguirem controlar os sintomas de asma de um doente, então os biológicos podem ser considerados dependendo do preço e dos recursos do doente. A terapêutica Anti-imunoglobulina e, tal como o omalizumab, pode ser considerada nos doentes com asma alérgica. No caso de os aro não serem uma opção para um doente, pode considerar-se a administração concomitante de aro numa dose igual ou inferior a 7, 5 mg por dia de equivalente-prednisona. Contudo, os aro estão associados a efeitos secundários substanciais, tais como osteoporose, obesidade, diabetes, Cataratas, hipertensão e supressão supra-renal, pelo que devem ser considerados a última linha.Um ensaio em dupla ocultação conduzido por O’Byrne e colegas investigou o benefício da utilização de ICS mais um SABA em comparação com o tratamento convencional.Um total de 3.849 doentes com idade igual ou superior a 12 anos com asma ligeira foram distribuídos aleatoriamente à terbutalina (placebo duas vezes por dia mais terbutalina 0, 5 mg prn), ao Budesonida-formoterol (placebo duas vezes por dia mais Budesonida-formoterol 200 mcg/6 mcg prn) ou à manutenção do budesonido (budesonida duas vezes por dia 200 mcg mais terbutalina prn). O objectivo principal era determinar se o Budesonida-formoterol, conforme necessário, era superior à terbutalina, quando necessária, para o controlo dos sintomas. Este resultado foi medido através de dados obtidos a partir de um diário electrónico de sintomas.o Budesonida-formoterol necessário foi superior em termos de controlo dos sintomas da asma em comparação com a terbutalina necessária em doentes com asma ligeira. Os doentes com Budesonida-formoterol apresentaram asma bem controlada durante 34, 4% das semanas versus 31, 1% das semanas no grupo tratado com terbutalina (P = .046). A terbutalina foi associada à maior taxa anual de exacerbações graves (0.20) em comparação com Budesonida-formoterol (0, 07) e manutenção budesonida (0, 09). Um benefício do uso de Budesonida-formoterol foi que a exposição aos corticosteróides foi reduzida devido à dose 17% mais baixa de budesonida neste grupo em comparação com o grupo de manutenção do budesonido (57 mcg vs. 340 mcg, respectivamente).Bateman e colegas pesquisaram a eficácia de um componente glucocorticóide inalado com um alívio de acção rápida para asma ligeira.Este ensaio multicêntrico, em dupla ocultação, com duração de 52 semanas incluiu 4215 doentes com asma ligeira com idade igual ou superior a 12 anos elegíveis para tratamento com glucocorticóides inalados regulares. Os participantes foram divididos em dois grupos para avaliar se a terapêutica de manutenção de Budesonida-formoterol ou budesonida, necessária duas vezes por dia, tinha uma melhor eficácia em relação às taxas anuais de exacerbações graves. O grupo Budesonida-formoterol não era inferior ao grupo budesonida-manutenção para exacerbações graves. Além disso, a dose média diária com medição do glucocorticóide inalado foi mais baixa no grupo do budesonido-formoterol (66 mcg) do que no grupo de manutenção do budesonido (267 mcg). O tempo para a primeira exacerbação foi semelhante entre os grupos; no entanto, havia uma diferença de 0,11 U em favor da budesonida-grupo de manutenção, que obtiveram menores escores no Questionário sobre o Controlo da Asma-5 (ACQ-5) em comparação com a budesonida-formoterol grupo. A diferença mínima clinicamente importante nas pontuações ACQ-5 é de 0, 5 U. Além disso, não houve diferença nos acontecimentos adversos, interrupções relacionadas com a asma ou taxa de mortalidade entre os dois grupos. Este estudo e o estudo O’Byrne apoiam a atual recomendação de GINA 2019 contra o uso de um SABA sozinho e para o uso de ICS-formoterol em vez disso.um estudo realizado por Gibson e colegas investigou a eficácia e segurança da azitromicina oral como terapêutica adjuvante em doentes com asma persistente não controlada, que também tomaram uma dose média ou uma dose elevada de CI e um laboratório.Neste ensaio aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo e com grupos paralelos, 420 doentes foram distribuídos aleatoriamente a um dos dois grupos de tratamento (azitromicina 500 mg ou placebo três vezes por semana durante 48 semanas). Os objectivos primários de eficácia incluíram a taxa de exacerbações asmáticas totais (graves e moderadas) e a qualidade de vida global relacionada com a asma durante o período de estudo.44% dos doentes com azitromicina apresentaram pelo menos uma exacerbação, em comparação com 61% dos doentes com placebo (P <.0001). Além disso, o uso de azitromicina beneficiou significativamente a qualidade de vida relacionada com a asma, denotada pela melhoria em todas as categorias da escala de classificação (ou seja, atividade, sintoma, emoção e domínios ambientais) para a qualidade de vida relacionada com a asma. A única diferença notável entre os grupos de estudo foi a ocorrência de diarreia, que foi significativamente maior nos doentes com azitromicina (34% vs. 19% dos doentes com placebo). Para monitorização da segurança, os ECGs foram realizados no rastreio, após 6 semanas de tratamento e no final do tratamento. Um prolongamento do intervalo QTc superior a 480 ms resultou na retirada do ensaio em dois doentes (um de cada grupo).17

as alterações nas orientações de 2019

as orientações de 2019 incluem cinco alterações notáveis no que diz respeito ao tratamento da asma em adultos. A primeira alteração é a mudança do tratamento apenas com SABA para o tratamento contendo ICS para o tratamento necessário dos sintomas na asma ligeira.A segunda alteração é a utilização de doses baixas de azitromicina, três vezes por semana, para o tratamento a longo prazo de doentes com asma sintomática, apesar do tratamento com doses moderadas ou doses elevadas de ICS-LABA.; contudo, devem ser considerados potenciais acontecimentos adversos.A terceira alteração é a recomendação para dupilumab, um anticorpo monoclonal alfa do receptor anti-interleucina-4, como uma opção adicional de tratamento para doentes com idade igual ou superior a 12 anos com asma grave do tipo 2 ou asma dependente da oco.Um ensaio realizado por Wenzel e colegas demonstrou que o dupilumab aumentou a função pulmonar e reduziu as exacerbações graves em doentes com asma persistente não controlada.20

a quarta alteração é incluir o tratamento com ICS-LABA de dose elevada apenas no Passo 5, enquanto anteriormente tinha sido incluído no Passo 4 com ICS-LABA de dose moderada; isto deve-se à recomendação de que as ICS de dose elevada devem ser prescritas durante apenas alguns meses, com base na consideração de acontecimentos adversos associados.17 a quinta alteração é a mudança de aro de manutenção de uma opção de tratamento “preferencial” para “outra opção de controlo” na etapa 5, com base no elevado risco de resultados adversos.19

conclusão

com base em novos dados, as orientações actualizadas da GINA 2019 não recomendam a utilização de um inalador SABA isoladamente para o tratamento da asma ligeira; em vez disso, recomenda-se uma dose baixa de ICS-formoterol para a terapêutica de manutenção conforme necessário. Para doentes com asma grave ou difícil de tratar, outras opções podem ser consideradas como tratamento adicional à terapêutica com inaladores, incluindo LTRA, tiotropium, biólogos, azitromicina e AOC. Para assegurar uma melhor adesão à medicação, os regimes terapêuticos para a asma devem ser específicos do doente, com uma abordagem gradual para encontrar um regime que controle os sintomas da asma do doente, mantendo o doente na dose mais baixa possível, e também deve ser rentável.1. Asthma and Allergy Foundation of America. Asma. www.aafa.org/asthma-symptoms. Accessed April 8, 2020.
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