Apesar dos avanços em tecnologia e inúmeros estudos clínicos, a escolha de qual a melhor estratégia de revascularização para pacientes com a esquerda descendente anterior da artéria coronária (LAD) doença permanece controversa. A cirurgia de Bypass proporciona o maior benefício em doentes com estenoses do rapaz proximal que recebem revascularização arterial com um conduíte da artéria mamária.1-5 a intervenção percutânea não correspondeu aos resultados obtidos com a cirurgia de bypass, principalmente por causa de requisitos significativos para procedimentos repetidos de revascularização por causa da restenose.6-8 recentemente, as endopróteses com eluição do sirolímus demonstraram reduzir drasticamente a restenose.9,10 esta redução na restenose pode ter reduzido a “lacuna de reintervenção” o suficiente para eliminar a grande vantagem da cirurgia de bypass para o tratamento da doença do rapaz. O objectivo deste estudo foi determinar o resultado clínico após intervenção percutânea do LAD com stents de eluição do sirolímus.esta análise foi composta por doentes de um estudo com endopróteses expansíveis por balão com eluição de sirolímus no tratamento de doentes com lesões das artérias coronárias nativas de novo (estudo SIRIUS).10 brevemente, SIRIUS foi um ensaio aleatorizado, duplamente cego, realizado em 53 locais de investigação e cumpriu a Declaração de Helsínquia sobre a investigação em seres humanos. Foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA e pelo Conselho de revisão Institucional em cada centro participante. Todos os pacientes deram consentimento informado por escrito.os doentes eram elegíveis se tivessem antecedentes de angina estável ou instável e sinais de isquemia do miocárdio. Adicionalmente, foi necessário que os doentes tivessem uma única lesão alvo de novo numa artéria coronária nativa de 51% a 99% de diâmetro estenose e de 15 a 30 mm de comprimento (estimativas angiográficas visuais). Os doentes foram excluídos para enfarte do miocárdio recente (em 48 horas), fracção de ejecção ventricular esquerda<25%, ou lesões alvo num local principal esquerdo, ossial ou bifurcação. Foram também excluídas lesões trombóticas e calcificadas graves. Os doentes não podem ter sofrido tratamento de lesões não-provocadas no mesmo vaso coronário ou em vasos coronários diferentes durante o procedimento de índice.os doentes elegíveis para o tratamento com

foram aleatorizados de uma forma dupla-Cega A sirolímus-eluição ou stents padrão (Velocidade Bx, Cordis Corp) utilizando um sistema interactivo de aleatorização vocal.todos os doentes receberam uma dose de carga de 300 a 375 mg de clopidogrel e depois 75 mg/d durante 3 meses, para além de 325 mg/D de aspirina. As lesões foram tratadas pelo uso de técnicas padrão de intervenção. A depilação por balão foi mandatada antes da colocação de stent. A atribuição de Stent foi cega para o médico e para o paciente. A eluição do sirolímus e as endopróteses padrão estavam disponíveis em comprimentos de 8 e 18 mm e em diâmetros de 2, 5, 3 e 3, 5 mm. Eram idênticos na aparência. O stent de eluição do sirolímus continha 140 µg de sirolímus por centímetro quadrado de área de superfície do stent numa matriz de copolímero de 5 a 10 µm de espessura concebida para libertar cerca de 80% da dose total de sirolímus em 30 dias. A pós-depilação foi permitida para otimizar a implantação angiográfica. Durante o procedimento, foram administrados bólus heparina intravenosa. A utilização de inibidores intravenosos da glicoproteína IIb / IIIa ficou ao critério do operador.

a recolha de dados, o acompanhamento e as análises laboratoriais principais

foi obtida em todos os doentes aos 30, 90, 180, 270 e 360 dias. Todos os dados foram submetidos a um centro de coordenação de dados (CDAC/Harvard Clinical Research Institute, Harvard Medical School). Todos os pontos finais clínicos foram adjudicados por um Comité de acontecimentos clínicos independentes e cegos. Um Comité separado de monitorização da segurança dos dados analisou periodicamente todos os dados para identificar potenciais problemas de segurança.foram obtidas angiogramas coronários no início e no final do procedimento stent. Dos doentes com lesões no colo do útero, 178 doentes no braço de metal nu e 175 doentes no braço de stent de sirolímus foram afectados a um acompanhamento Angiográfico obrigatório aos 240 dias. Angiogramas foram analisados no laboratório central Angiográfico (Brigham and Women’s Angiographic Core Laboratory) usando um sistema baseado em computador (Medis). O LAD proximal foi definido como o navio entre a decolagem circunflexa e o primeiro grande ramo septal ou diagonal. Medições angiográficas quantitativas da lesão-alvo foram feitas na zona ” in-stent “(apenas o segmento de stent) e na zona” in-segment ” (o segmento de stent, bem como as margens 5 mm proximal e distal ao stent). A restenose binária foi definida como uma estenose>50% de diâmetro da lesão alvo. A perda tardia do lúmen foi definida como a diferença entre o diâmetro mínimo do lúmen na conclusão do procedimento stent e durante o acompanhamento.foram realizados exames ultra-sonográficos intravasculares num subgrupo de 125 doentes consecutivos de 17 locais de investigação durante o procedimento de índice e novamente durante o acompanhamento Angiográfico de 8 meses. Determinações quantitativas das áreas e volumes do vaso, stent e lúmen foram feitas pelo laboratório do núcleo ultrassónico intravascular (Laboratório de análise do núcleo Cardiovascular).

Pontos finais do estudo

o ponto final primário foi a insuficiência dos vasos alvo, definida como morte cardíaca, enfarte do miocárdio da onda Q e não da onda Q, ou revascularização dos vasos alvo (CABG ou PTCA repetida) aos 360 dias. Os pontos finais clínicos secundários incluíram mortalidade por todas as causas, revascularização alvo da lesão (TLR) (CABG clinicamente motorizada ou PTCA repetida devido a restenose ou encerramento da lesão alvo) e trombose de stent. Todos os principais acontecimentos adversos (MACE) foram determinados no hospital, fora do hospital e cumulativos durante 360 dias após a colocação do stent. O MACE foi definido como morte por todas as causas, enfarte do miocárdio e TLR.

análise estatística

as diferenças do grupo de tratamento foram avaliadas com o teste t do estudante para variáveis contínuas, e χ2 ou o teste exato de Fisher (quando apropriado) para pontos finais binários. Foram também realizadas análises de regressão linear e logística múltiplas.

a ocorrência de falha do recipiente alvo sem eventos durante o período de seguimento de 360 dias foi analisada pelo uso de parcelas Kaplan-Meier com o teste log-rank. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o sistema SAS (versão 8e), e os valores de probabilidade relatados foram de 2 lados.

Resultados

Entre fevereiro de 2001 e agosto de 2001, 459 pacientes com RAPAZ lesões foram aleatoriamente designadas para receber o sirolimus-eluição de stents (234 pacientes) ou padrão de ” bare metal stents (225 pacientes). As características clínicas e das lesões são apresentadas na Tabela 1. Os grupos foram bem combinados, sem diferenças significativas nos fatores de risco cardíaco, classe de angina, distribuição da lesão, ou complexidade da lesão. No total, 72.3% dos doentes eram homens, com uma idade média de 61, 3 anos. A prevalência de hiperlipidemia, hipertensão e diabetes foi de 71, 2%, 64, 4% e 25, 1%, respectivamente. A maioria das lesões foram tubular tipo B lesões (69.7%), com diâmetro médio de 2.73 mm e um comprimento médio de 14,0 mm. Lá foram de 29,3% de lesões no proximal MOÇO e de 66,2%, em meados do RAPAZ.

Processual Características

As lesões em ambos os grupos foram tratados da mesma forma. O Stenting foi bem sucedido em todos os pacientes. O comprimento médio do stent foi de 20,7 mm, resultando numa relação comprimento–lesão de 1,6 para ambos os grupos. Os inibidores da glicoproteína IIb / IIIa foram administrados a 64% dos doentes ao critério do operador.

Resultados Angiográficos

Angiográfico de dados em 8 meses estavam disponíveis para 84.0% (147/175) dos pacientes no sirolimus stent braço e 83.7% (149/178) pacientes no bare metal stent braço atribuído ao mandato angiográfico de acompanhamento. As dimensões iniciais da lesão foram semelhantes (Quadro 2). Após o procedimento de stent e no segmento, o diâmetro mínimo do lúmulo e a estenose percentual de diâmetro foram semelhantes na linha de base.; no entanto, no seguimento de 8 meses, os resultados favoreceram significativamente os doentes com stent de sirolímus (Figura 1). Final de perda de in-stent (0.2 versus 1.04 mm) e no segmento (0.26 versus de 0,81 mm) também foram significativamente menores no sirolimus stent braço (P<0,001 para cada comparação).

univariate analysis identified the postprocedure reference diameter and the postprocedure in-stent minimal luminal diameter as predictors of TLR and target vessel failure. A análise multivariada confirmou que apenas o diâmetro do vaso de referência pós-procedimento era independente da previsão destes pontos finais clínicos (P=0, 0005).

ultra-som Intravascular Avaliação

de ultra-som Intravascular de dados em 8 meses estavam disponíveis para 79 dos 125 pacientes alocados para o ultra-som intravascular coorte (48 pacientes do sirolimus braço e 31 pacientes no controle de stent braço). Os índices de ecografia intravascular de base não foram diferentes entre os stents de sirolímus-eluição e controlo. Ao fim de 8 meses, o volume de vasos e stent foi semelhante, mas o grupo de sirolímus demonstrou um aumento na área média do luminal (6, 8 versus 4, 7 mm2; P<0.001) e uma redução na área de hiperplasia neointimal (0, 5 versus 2, 6 mm2) e no volume de hiperplasia neointimal (2, 8 versus 67 mm3) (P<0, 001 para cada comparação).

Resultados Clínicos

Embora no hospital-eventos foram semelhantes em ambos os grupos, houve uma significativa, 59% de diminuição na combinado ponto final de todas as causas de morte, infarto do miocárdio, e TLR (MACE) em 1 ano no sirolimus stent pacientes (de 9,8% em relação 24.9%; risco relativo, de 0,39; 95% CI, a 0,26 a 0,61; P<0.001; Tabela 3). A diminuição da MACE foi motivada principalmente por uma diminuição significativa de 74% na TLR e uma diminuição de 55% na falência dos vasos alvo em doentes com stent de sirolímus. Proximal RAPAZ sirolimus-com stent pacientes, demonstrou-se uma tendência semelhante, com uma redução de 50% neste combinado ponto final de todas as causas de morte, infarto do miocárdio, e TLR (MACE) comparado com o controle de pacientes (de 10,4% em relação a 20,6%, P=NS). A sobrevivência sem eventos Kaplan-Meier é mostrada na Figura 2.

Discussão

descobrimos que, em pacientes com um único RAPAZ estenose, a implantação de sirolimus-eluição de stents, em comparação com bare metal stents, diminui a hiperplasia neointimal, angiográficas reestenose, e os eventos clínicos em 12 meses, com o adicional de eventos adversos. Os tipos e comprimentos de lesão presentes neste ensaio são representativos das lesões encontradas na prática diária. Isto é apoiado pela taxa de restenose sem metal de controle de 41%, O que é consistente com as taxas de restenose angiográfica de 19% a 44% encontradas na literatura de intervenção LAD.11-16 embora tenham sido excluídas lesões ostiais, múltiplas e bifurcações, a taxa de restenose binária de 2% em stent observada no nosso estudo permanece impressionante e clinicamente relevante.o nosso estudo também encontrou um benefício significativo nas lesões proximais no colo do útero, que se sabe estarem em maior risco de restenose.17-19 Este ensaio mostrou taxas de MACE de 9, 8% para todas as lesões no colo do útero e 10.4% para as lesões proximais do colo do útero, apesar das taxas de restenose binárias de 2% e 0%, respectivamente. Esta discrepância também foi demonstrada em outros ensaios de stent com eluição do fármaco. Embora alguns destes eventos possam ser por causa de lesões de novo ou doença progressiva, a grande maioria em nosso ensaio foi resultado de restenose proximal no segmento, o que provavelmente representa uma “falha geográfica” entre o balão de Depilação e o segmento stented. Como tal, é possível que com stenting mais preciso, o uso de stents mais longos, o uso de balões mais curtos, e talvez o uso de menos predilatação, melhores resultados serão alcançáveis no futuro.

O tratamento de estenoses lad proximais permanece controverso. Ensaios anteriores comparando cirurgia de bypass mamário isolada com angioplastia de balão documentaram taxas de sobrevivência semelhantes, mas taxas de reintervenção mais baixas favorecem a cirurgia.20,21 embora o stenting tenha reduzido a necessidade de repetir procedimentos, reduzindo assim a “diferença de reintervenção” entre revascularização percutânea e cirúrgica, a cirurgia continuou a demonstrar uma necessidade reduzida de repetir procedimentos.7, 8

um ensaio recente aleatorizou doentes com estenose proximal isolada para estentamento com metal nu versus implantação de artéria mamária interna minimamente invasiva.As características basais notificadas foram semelhantes às dos nossos doentes (Idade Média, 62 anos; 29% diabéticos; fracção de ejecção média, 63%; e 60% de lesões do tipo B). Stent pacientes receberam uma média de 15 mm de stent e tinha um diâmetro de referência do 3.03 mm. Em 6 meses de seguimento, os pacientes randomizados para cirurgia tinha menos necessidade de reintervenção (8% versus 29%, P<0.003), mas sem diferenças de morte ou infarto do miocárdio. A sua taxa combinada de morte, enfarte do miocárdio e TLR de 15% para doentes cirúrgicos compara-se favoravelmente com a nossa taxa de tratamento com sirolímus proximal LAD de 10, 4%. Sua taxa de TLR tratada cirurgicamente de 8% também é semelhante à nossa taxa de TLR de 9% (Tabela 4). Assim, as endopróteses com eluição de sirolímus podem ter eliminado a” lacuna de reintervenção ” entre a intervenção cirúrgica e cateter para estenose lad proximal isolada. Desconhece-se se estes resultados serão duplicados em ensaios clínicos aleatorizados, em doentes com doença de multivessel e durante períodos superiores a 1 ano.

Limitações

Embora os resultados desta análise de subgrupo são consistentes com os resultados globais do SIRIUS julgamento e são suportados por um alto grau de significância estatística, este foi um estudo retrospectivo. Além disso, o uso de acompanhamento Angiográfico obrigatório na maioria dos pacientes provavelmente elevou os pontos finais clínicos de TLR, revascularização de vasos alvo e falha de vasos alvo, aumentando as chances de revascularização para pacientes com sintomas limítrofes e restenose angiográfica moderada. Geralmente, este viés afetaria ambos os braços de um julgamento igualmente. No entanto, dado que o braço de stent de metal nu tinha muito mais hiperplasia neointimal e, portanto, muito mais lesões restenóticas limítrofes, é possível que tenha havido mais revascularização de origem angiográfica neste grupo do que no grupo de stent de sirolímus.

conclusões

demonstrámos que a intervenção do LAD com endopróteses com eluição do sirolímus reduz significativamente a restenose angiográfica e os acontecimentos clínicos em comparação com endopróteses de metal nu. A baixa taxa de revascularização repetida compara-se favoravelmente a notificações anteriores de doentes submetidos a cirurgia de bypass para a doença de LAD. A implantação do stent de sirolímus em doentes com estenose do LAM pode proporcionar resultados a longo prazo semelhantes aos da cirurgia de bypass.este estudo foi parcialmente apoiado pelo Cordis.

notas