Introdução

doenças da Tiróide e suas complicações têm sido reconhecidos como um dos mais importantes ônus econômico e as questões sociais em todo o mundo, especialmente nos países em desenvolvimento. Mixedema Pretibial (PTM; também chamado dermopatia da tiróide, mixedema localizado, ou dermopatia infiltrativa) é uma manifestação pouco frequente de doença auto-imune da tiróide. É comum na doença de Graves (GD) com uma incidência de 0,5% -4, 3%, 1 causa de hipertiroidismo. A DGG é caracterizada por três manifestações principais especificamente extratiroidais: PTM, oftalmopatia de Graves (GO), e acropaquia da tiróide.O 2,3 PTM também ocorre em doentes com hipotiroidismo primário e tiroidite de Hashimoto (HT). Curiosamente, foi notificada PTM, mas muito raramente, em doentes sem disfunção tiroideia passada ou presente. Destaque com circunscrita localizada mixedema e espessamento da pele,4,5 PTM é uma forma de difundir mucinosis em que há uma acumulação de excesso de glicosaminoglicanos na derme e subcutâneo da pele. Glicosaminoglicanos, também chamados mucopolissacáridos, são carboidratos complexos que são importantes para hidratação de tecidos e lubrificação. O principal glicosaminoglicano no mixedema pré-bacteriano é o ácido hialurônico, que é feito por células chamadas fibroblastos. As lesões presentes mais comuns de PTM são edema não-mordente e formas de placas. Dermopatia pré-bacteriana Nodular e formas de elefantíase geralmente ocorrem em casos graves.6,7

o sintoma clínico comum e sinal de PTM é lesão cutânea invasiva nas Shinas (áreas pré-bacterianas), acrotarsium e dedo do pé. A PTM também tem sido relatada, mas muito menos do que, a ocorrer nas extremidades superiores, particularmente em áreas expostas a traumas repetidos, cicatrizes cirúrgicas, locais de vacinação e cicatrizes de queimadura.8-10 adicionalmente, foram notificados nódulos nas nádegas e mixedema ureteral em doentes com DG.11,12 doentes com PTM com condição ligeira são geralmente assintomáticos, mas casos graves podem induzir problemas funcionais, tais como dificuldade em vestir e usar meias e sapatos. Apenas poucos pacientes poderiam ter condições dolorosas, pruríticas e hiperpigmentação.Em alguns casos, foram notificados casos de neuropatia envolvendo o sistema nervoso central e mesmo de queda dos pés.É espantoso que a PTM pudesse mascarar-se de úlcera venosa da perna para que a PTM seja sub-reconhecida porque ambas têm uma apresentação clínica semelhante.Entretanto, nos doentes idosos com condições graves e doença concomitante, pode influenciar o equilíbrio corporal ou até a função ambulatória.A qualidade de vida dos doentes envolvidos é obviamente afectada e a abordagem terapêutica é necessária e urgente.4, 5, 13, 17, 18

foi proposto um grande número de abordagens terapêuticas para prevenir processos de PTM e aliviar os sintomas clínicos. Compression stockings and intermitent pump have been used for patients with linfedema.6,19 fisioterapia descompressiva completa e bandagem de compressão graduada também pode ser benéfico em casos graves, tais como formas de elefantíase.A excisão cirúrgica não foi recomendada devido à possibilidade de agravamento relacionado com trauma cirúrgico.Foram experimentadas plasmaferese e terapêutica citotóxica, mas a eficácia destas terapêuticas na PTM não é clara. Uso sistêmico de corticosteróides deve ser evitado por causa de efeitos adversos indesejáveis, exceto em GO. A terapêutica com corticosteróides intralesionais ou tópicos é actualmente o principal método terapêutico no tratamento da PTM.A administração precoce de corticosteróides pode prevenir processos secundários como fibrose e obstrução linfática.23,24 aplicação externa de acetonida de fluocinolona, propionato de clobetasol e creme de triamcinolona pode ser útil.Foram também notificadas injecções múltiplas Intralesionais de uma solução de dexametasona, lidocaína e solução salina que resultaram em resoluções significativas.Embora a terapêutica com corticosteróides locais tenha um certo efeito curativo no tratamento da PTM, a taxa de resposta fraca, a taxa de recorrência elevada e as suas reacções adversas continuam a ser problemas enormes.Portanto, a chave para o tratamento da PTM foi como escolher um glucocorticóide apropriado para aumentar o efeito terapêutico e prevenir a recorrência. No presente estudo, o composto betametasona com injecção intralesional foi aplicado em doentes com PTM para certificar a taxa de remissão e a taxa de recorrência.

indivíduos e métodos

doentes

um total de 32 doentes com PTM (12 homens e 20 mulheres) foram aleatoriamente incluídos no estudo. A Idade Média dos doentes foi de 50 anos (intervalo de 18-70 anos). A DG foi diagnosticada em 20 de 32 doentes com uma duração média de 3.5 anos, e a duração média da PTM foi de 2, 0 anos; cinco doentes tinham pós-tratamento de GD com iodo radioactivo, quatro tinham HT, dois tinham hipotiroidismo primário e dois tinham eutiroidismo. Houve 18 casos com PTM difuso, 9 com mixedema tipo nodular ou placa, e 13 com elefantíase. Ao todo, 30 de 32 pacientes foram diagnosticados com GO. Em 25 doentes, a GO foi confirmada por biopsia cutânea. Este estudo foi realizado de janeiro de 2008 a agosto de 2016 e aprovado pelo institutional review board of Southwest Hospital. Todos os sujeitos deram consentimento informado por escrito.

Métodos

tratamento Básico

com Base na função da tiróide, pacientes com hipertireoidismo foram administradas com antithyroid agentes (n=20), as pessoas com hipotireoidismo oral com levotiroxina (LT4) substituição (n=8), e aqueles com euthyroidism sem tratamento (n=1). Os doentes com infecção fúngica foram tratados com agentes antifúngicos para aplicação externa.as lesões cutâneas foram desinfectadas regularmente. Ao todo, 1 mL do composto betametasona (fosfato de sódio de betametasona 2 mg e dipropionato de betametasona 5 mg, Dipropano, Schering-Plough) foi misturado suficientemente numa diluição de 1:5 com 5 mL de lidocaína a 5% numa seringa de 10 mL. A injecção intralesional multiponto foi realizada com 0, 1–0, 5 mL de solução pré-misturada nas lesões cutâneas com uma agulha de 0, 5 mm de diâmetro. A hemostase de compressão com algodão asséptico foi aplicada após o tratamento da injecção. Todas as lesões cutâneas foram realizadas com o mesmo método, com intervalos repetidos de 1 cm. A solução foi injectada no meio dos nódulos para o mixedema nodular, e a injecção em forma de ventoinha foi realizada em grandes nódulos. A área tratada foi coberta com um penso estéril durante 2 ou 3 dias após a injecção para evitar infecções (Figuras 1 e 2).

a Figura 1 Nodular PTM tratamento com composto de betametasona. Notes: (A) Nodular PTM before treatment, (B) intralesional with compound betametasone, (c) nodular PTM complete remission. abreviatura: PTM, pretibial mixedema.

Figura 2 Elephantiasic PTM tratamento com composto de betametasona. Notes: (a And B) Elephantiasic PTM before treatment, (c) intralesional with compound betametasone, (D) elephantiasic PTM complete remission. abreviatura: PTM, pretibial mixedema.

avaliação da eficácia e acompanhamento

de acordo com as alterações da PTM após o tratamento, definimos a eficácia com base nos seguintes três pontos de alteração: : 1) remissão completa: o edema diminuiu completamente; 2) eficaz: o nódulo diminuiu ou remissão parcial; e 3) ineficiente: a área de edema não diminuiu ou mesmo se deteriorou. Uma visita de ida e volta semestral aconteceu nos primeiros três meses e mensalmente. As alterações nas lesões cutâneas foram observadas quando os doentes participaram na clínica, tendo sido administrada uma dose repetitiva àqueles que tinham remissão incompleta de cada vez. O acompanhamento terminou até PTM foi completamente desaparecido ou após um período de tratamento de 2 anos.os 32 casos tiveram remissão completa após diferentes frequências de administração do fármaco: 7 (21, 7%) casos tiveram remissão completa e 17 (53, 1%) casos tiveram eficácia após a primeira administração. Após duas administrações, 11 (34, 8%) casos tiveram remissão completa e 7 tiveram eficácia. Houve seis (17,4%) casos de remessa completa, e dois casos tiveram eficácia após três vezes a administração. Além disso, seis (17,4%) casos tiveram remissão completa após quatro vezes, um (4,3%) após oito vezes, e um (4,3%) após dez vezes (Tabela 1). Considerando a duração da doença, 18 casos com<6 meses apresentaram remissão completa após um tratamento de 1 mês. Em 12 casos cuja duração da doença foi entre 6 e 12 meses, a remissão completa foi atingida após um tratamento de 2 meses. Um caso com PTM durante 2 anos teve uma remissão completa após um tratamento de 5 meses, e um caso com 5 anos foi tratado durante 7 meses (Tabela 2).

a Tabela 1, a Recuperação dos pacientes após o tratamento de acordo com o administrados de frequência Nota: ‘–’ indica dados não disponíveis em dez vezes administrado frequência.

a Tabela 2, a Recuperação dos pacientes após o tratamento de acordo com a duração da doença

Os efeitos colaterais mais comuns foram dor e sangramento no local da injeção no processo de tratamento da PTM. Estes sintomas podem aliviar com a compressão da hemostase por alguns minutos e sem necessidade de tratamento adicional. Nenhum doente teve infecção local, equimose e atrofia cutânea neste estudo. No total, 32 doentes tiveram um tempo médio de seguimento de 18 meses e 2 doentes perderam-se. Um total de 25 doentes não apresentaram recorrência em lesões cutâneas originais e não ocorreram reacções adversas sistémicas. Um doente com PTM difuso teve uma recaída de lesões cutâneas locais, enquanto as lesões cutâneas desapareceram depois de tratadas duas vezes. Dois doentes com síndrome hipereosinofílica avançada / leucemia eosinofílica crónica tiveram uma recaída. As lesões cutâneas desapareceram duas e três vezes após a injecção separadamente.

discussão

Como uma das manifestações clínicas específicas da sua complicação na doença auto-imune da tiróide, extremidades inferiores do mixedema geralmente acompanha GD, HT, e assim por diante. A maioria dos pacientes pode ter sintomas leves, mas uma condição grave pode afetar seriamente a qualidade de vida. Alguns doentes apresentaram prurido e hiperpigmentação. Enorme e ampla propagação myxedema nódulo poderia influenciar no uso do pé e perspectivas. Também pode causar uma má confiança e até uma grave doença mental. Portanto, uma pequena terapia prejudicial seria vital para aliviá-lo. Embora a terapia local de regulação imunológica tem sido relatada como um método terapêutico importante e eficaz no nódulo mixedema, resposta deficiente e alta taxa de recaída ainda eram problemas enormes. Portanto, a chave para o tratamento do nódulo mixedema foi como escolher glucocorticóide adequadamente para aumentar o efeito do tratamento e prevenir a recorrência. Estudos anteriores revelaram que o glucocorticóide de longa duração, a dexametasona e o acetonido de triamcinolona tiveram um efeito ideal no alívio do nódulo de mixedema, mas tiveram um problema de recorrência decepcionante. A abordagem do tratamento e dos medicamentos influenciaria directamente a eficácia da doença.26-28 de acordo com a patogênese da doença, escolhemos uma solução de glucocorticóide de curta e longa ação pré-misturada na prática clínica e alcançamos uma boa utilidade clínica. O dipropionato de betametasona e o fosfato de sódio de betametasona podem ter um “efeito duplo” para a PTM. O dipropionato de betametasona pode fazer efeito num curto período de tempo após a injecção intralesional, enquanto o fosfato de sódio da betametasona foi lentamente absorvido com um tempo eficaz mais longo.a etiologia da PTM ainda não é clara. É geralmente considerada como uma reação auto-imune predominantemente causada por auto-anticorpos.Em doentes com PTM verificou-se uma elevada concentração de anticorpos do receptor da hormona estimuladora da tiróide (TSH). O receptor da tirotrofina localizado na lesão cutânea pode ser atacado pelo anticorpo do receptor TSH no organismo e provocar uma lesão auto-imune. Um grande número de glicosaminoglicanos foram produzidos por fibroblastos quando foram estimulados pela ativação da imunidade humoral e resposta à imunidade celular. O mixedema regional foi desenvolvido por causa da deposição de glicosaminoglicanos na derme e subcutis. Foi notificado o efeito imunossupressor do glucocorticóide de acção prolongada de que tinha um certo efeito curativo no tratamento da PTM, tais como a injecção local de acetonido de triamcinolona ou o bloqueio.24,25,30 no entanto, o defeito do monocomponente causou o efeito a ser lento e instável, bem como fácil de recidiva.Deste modo, o composto betametasona, um glucocorticóide pré-misturado com fosfato de betametasona dissódico e dipropionato de betametasona, foi utilizado para PTM neste estudo. O fosfato de betametasona dissódico pode ser rapidamente absorvido pelas suas boas propriedades de solubilidade, e a concentração plasmática atingirá um pico à 1 hora. Ao mesmo tempo, o dipropionato de betametasona foi ligeiramente dissolvido e lentamente absorvido. Fez efeito durante um longo tempo contínuo no local da injecção. Com base na nossa prática clínica, foi demonstrado que o composto betametasona com terapia intralesional teve uma resposta rápida eficaz, segura e de longa duração para a PTM. Além disso, quase não teve efeitos secundários e lesões. Os mecanismos prováveis do composto betametasona são baseados em dois pontos. A primeira é a terapia imunoregulatória local: ao criar uma concentração parcial elevada de glucocorticóide, a mistura estabiliza a estrutura da membrana, controla a inflamação, e reduz a resposta imunitária com contato direto e infiltração lenta. Também reduz a produção de ácido hialurónico e grânulos em mastócitos. Assim, a deposição de mucopolissacáridos e glicosaminaglicanos foi diminuída, e a infiltração de fagócitos, células plasmáticas e fibroblastos foi inibida. O segundo é o composto betametasona com uma solução glucocorticóide de acção curta e de longa duração que tem um efeito duplo. Assim, poderia rapidamente tomar e manter seu efeito curativo para PTM. Entretanto, descobrimos que a eficácia clínica estava relacionada com a duração da doença e a gama de lesões cutâneas. Neste estudo, um doente com uma duração de doença de 5 anos e um tipo difuso de PTM e dois doentes com um tipo de elefantíase de PTM foram recidivados. Indicou que os doentes com PTM com uma duração mais Curta da doença e lesões cutâneas menores tinham uma taxa efectiva mais elevada e uma taxa de recaída mais baixa. Portanto, o diagnóstico e o tratamento precoces são muito importantes para o prognóstico do paciente.existem alguns pontos para atenção: em primeiro lugar, a solução deve ser suficientemente misturada antes da injecção. Em segundo lugar, para evitar atrofia e fragilidade dérmica, a solução total não deve ser excessiva e a distância entre intervalos deve ser suficiente para cada injecção. Em terceiro lugar, as profundidades apropriadas da agulha inserida devem ser consideradas com base no tamanho da lesão. A absorção da medicina líquida seria influenciada pelo facto de a agulha ser demasiado profunda ou superficial. Finalmente, como observamos, pode ocorrer atrofia da pele e hiperpigmentação em áreas tratadas com atrofia do tecido adiposo subcutâneo. No entanto, as covinhas de lesões locais foram geralmente causadas por biópsia da pele, não por injecção tópica.a terapêutica imunoregulatória Local do composto betametasona com injecção intralesional foi um método de tratamento prático, viável e seguro para doentes com PTM. No entanto, deve também ser prestada atenção à necessidade ou não de uma terapêutica combinada, uma vez que a PTM é uma doença auto-imune sistémica. Entretanto, algumas limitações do estudo devem ser consideradas. Em primeiro lugar, o presente estudo é um estudo observacional. Portanto, um ensaio controlado aleatorizado é necessário para verificar a utilidade clínica no futuro. Em segundo lugar, trata-se de um estudo de série de casos; um grande número de indivíduos deve ser incluído em estudos futuros. Foram notificadas anteriormente algumas abordagens novas, incluindo a terapêutica intravenosa com corticosteróides de dose elevada, agentes imunossupressores (tais como ciclofosfamida), imunomoduladores (tais como imunoglobulina E octreótido), 32 ou novos medicamentos (rituximab e plasmaferese).Por conseguinte, continua a ser necessário certificar a utilidade clínica do composto betametasona com outros estudos clínicos e experimentais básicos no futuro.

reconhecimento

O projecto apoiado pelo programa médico Chongqing para o cultivo de reservas de talentos de alta qualidade para Wuquan Deng.

divulgação

os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.

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