Clínico Considerações

POPULAÇÃO

Esta recomendação aplica-se a adultos mais velhos na população dos EUA em geral que não têm um histórico de fratura osteoporótica, osteoporose secundária a outra condição, ou outras indicações clínicas para o osso de medição de teste. O USPSTF não definiu um limite de idade superior específico para o rastreio em mulheres, uma vez que o risco de fracturas continua a aumentar com a idade, e os danos ao tratamento não são maiores do que pequenos. Os médicos devem ter em conta o tempo de vida restante do paciente ao decidir se devem examinar os pacientes com doença significativa. No ensaio de intervenção por fractura 1,o benefício do tratamento surgiu 18 a 24 meses após o início do tratamento.a quantidade e a qualidade dos dados sobre o risco de fracturas osteoporóticas, para além das fracturas da anca, são muito menos para as mulheres asiáticas, Americanas, indianas ou do Alasca, hispânicas e negras do que para as mulheres brancas. A recomendação do USPSTF para examinar mulheres com 65 anos ou mais de idade para a osteoporose aplica-se a todos os grupos raciais e étnicos porque os danos dos testes de rastreio não são maiores do que pequenos, as consequências de não identificar e tratar mulheres com baixa densidade mineral óssea (DMO) são consideráveis, e a idade alternativa ideal para rastrear mulheres não-brancas é incerta.foram desenvolvidos e validados vários instrumentos para prever o risco de DMO e fracturas baixas para utilização em mulheres pós-menopáusicas, mas poucos foram validados para utilização em homens. Para prever o risco de fratura, a área sob a curva característica de operação do receptor varia de 0,48 a 0,89,2 instrumentos menos complexos (ou seja, aqueles com menos variáveis) parecem executar bem como instrumentos mais complexos.O USPSTF não encontrou estudos que avaliassem o efeito sobre os resultados dos doentes de utilizar apenas instrumentos de previsão de risco ou em combinação com testes de medição óssea.

A USPSTF usado a Organização Mundial de Saúde fratura de avaliação de risco (FRAX) ferramenta, disponível em: http://www.shef.ac.uk/FRAX/, a estimativa de 10 anos, os riscos de fraturas, pois esta ferramenta baseia-se na facilidade de obtenção de informações clínicas, tais como idade, índice de massa corporal, dos pais histórico de fraturas e de tabaco e de álcool; seu desenvolvimento foi apoiado por uma ampla colaboração internacional e extensivamente validado em dois grandes EUA coortes; e é livremente acessível para os médicos e o público. A ferramenta FRAX inclui perguntas sobre os resultados anteriores de DXA, mas não requer esta informação para estimar o risco de fratura.com base na ferramenta FRAX dos EUA, uma mulher branca de 65 anos sem outros factores de risco tem um risco de fractura osteoporótica de 9, 3% a 10 anos. As mulheres brancas com idades compreendidas entre os 50 e os 64 anos, com riscos de fractura equivalentes ou superiores a 10 anos, com base em factores de risco específicos, incluem, mas não se limitam, as seguintes pessoas: (1) um fumador de corrente de 50 anos com um índice de massa corporal inferior a 21 kg por m2, consumo diário de álcool e antecedentes de fractura parental; (2) uma mulher de 55 anos com antecedentes de fractura parental; (3) uma mulher de 60 anos com um índice de massa corporal inferior a 21 kg por m2 e consumo diário de álcool; e (4) um fumador actual de 60 anos com consumo diário de álcool. A ferramenta FRAX também prevê riscos de fratura de 10 anos para mulheres negras, asiáticas e hispânicas nos Estados Unidos. Em geral, os riscos estimados de fracturas em mulheres não-brancas são inferiores aos das mulheres brancas da mesma idade.

embora o USPSTF recomende usar um 9.3 por cento de 10 anos de risco de fratura limiar para avaliar as mulheres de 50 a 64 anos de idade, os médicos também devem considerar os valores e preferências de cada paciente, e usar o julgamento clínico ao discutir a triagem com as mulheres neste grupo etário. O estado da menopausa é um factor que pode afectar uma decisão sobre o rastreio neste grupo etário.considerações para a prática no que respeita à declaração I ao decidir se deve examinar os homens para a osteoporose, os clínicos devem considerar os seguintes factores:

• potencial carga evitável. Os testes de medição óssea podem potencialmente detectar osteoporose num grande número de homens e prevenir uma parte substancial da carga de fracturas e doenças relacionadas com fracturas nesta população. O envelhecimento da população dos EUA é provável que aumente este fardo potencialmente evitável em anos futuros.danos potenciais. É provável que os potenciais danos causados pelo rastreio dos homens sejam pequenos e consistam principalmente em custos de oportunidade.

• prática actual. Actualmente, a despistagem de rotina dos homens não é uma prática generalizada.custos. Muitos scanners DXA adicionais podem ser necessários para rastrear populações consideráveis de homens para a osteoporose; máquinas DXA variam em custo de US $25.000 a US $85.000.assumindo que os benefícios e danos relativos da terapêutica no homem são semelhantes aos das mulheres, os homens mais susceptíveis de beneficiar do rastreio teriam riscos de fractura osteoporótica de 10 anos iguais ou superiores aos das mulheres brancas de 65 anos, sem factores de risco adicionais. No entanto, os dados actuais são insuficientes para avaliar o equilíbrio dos benefícios e dos danos do rastreio da osteoporose nos homens.os testes de rastreio mais frequentemente utilizados para detectar a osteoporose são a DXA da anca e da coluna lombar e a ecografia quantitativa do calcâneo. A ultra-sonografia quantitativa é menos dispendiosa e mais portátil do que a DXA e não expõe os doentes a radiações ionizantes. A ultrasonografia quantitativa do calcâneo prevê fracturas do colo do fémur, da anca e da coluna vertebral tão eficazes como a DXA. No entanto, os actuais critérios de diagnóstico e tratamento para a osteoporose dependem apenas de medições DXA e não foram definidos critérios baseados na ultra-sonografia quantitativa ou numa combinação de ultra-sonografia quantitativa com DXA.

  intervalos de rastreio

  o valor potencial de ressurgir mulheres cujo teste de rastreio inicial não detectou osteoporose é para melhorar a previsão do risco de fractura. Existe falta de evidência sobre os intervalos ideais para o rastreio repetido e se o rastreio repetido é necessário numa mulher com DMO normal. Devido às limitações na precisão dos testes, pode ser necessário um mínimo de dois anos para medir de forma fiável uma alteração na DMO; no entanto, podem ser necessários intervalos mais longos para melhorar a previsão do risco de fractura. Um estudo prospectivo com 4. 124 mulheres com 65 ou mais anos de idade revelou que nem a medição repetida da DMO nem a alteração da DMO após oito anos foram mais previsíveis do risco de fractura subsequente do que a medição original.4

  tratamento

  para além da ingestão adequada de cálcio e vitamina D e do exercício de suporte de peso, múltiplas terapêuticas medicamentosas são aprovadas pelos EUA. Administração de alimentos e medicamentos para reduzir as fracturas, incluindo bifosfonatos, hormona paratiroideia, raloxifeno e estrogénio. A escolha da terapia deve ser individual, com base na situação clínica do paciente e na troca entre benefícios e danos. Os médicos devem fornecer educação ao paciente sobre como usar terapias de drogas para minimizar os efeitos adversos. Por exemplo, a irritação esofágica do tratamento com bifosfonato pode ser reduzida tomando a medicação com um copo cheio de água e não se deitando durante pelo menos 30 minutos depois.

  outras abordagens de prevenção

  o USPSTF actualizou a sua análise de dados sobre a prevenção de quedas em adultos mais velhos e planeia emitir uma recomendação actualizada; nos próximos meses, o USPSTF emitirá também uma declaração separada sobre os efeitos preventivos da vitamina D e dos suplementos de cálcio nas fracturas osteoporóticas. Quando completos, estes documentos serão disponibilizados em http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.o risco de fracturas osteoporóticas durante 10 anos pode ser calculado para os doentes utilizando a ferramenta FRAX e pode ajudar a orientar as decisões de rastreio para mulheres com menos de 65 anos.a Agência para a investigação e a qualidade dos cuidados de Saúde dispõe de guias resumidos para médicos e doentes sobre tratamentos de prevenção de fracturas para mulheres pós-menopáusicas com osteoporose em http://effectivehealthcare.ahrq.gov. As recomendações destes guias podem diferir das do USPSTF, porque foram baseadas numa revisão sistemática que agrupou dados de ensaios que incluíram mulheres com fracturas clínicas anteriores.