implicațiile cardiace ale potasiului

K+ este esențială pentru menținerea sănătății CV, iar starea normokalemică este vitală pentru prevenirea sechelelor potențial grave, în special la pacientul cu CV cu risc. La acești pacienți, mulți factori, cum ar fi activitatea catecolaminelor endogene și exogene, activarea RAAS și/sau utilizarea diureticelor puternice K+, pot duce la hipokaliemie. Diureticele care irosesc K + sunt demne de remarcat în această privință, deoarece utilizarea lor poate duce la o deficiență semnificativă de K+ sau Mg++ sau ambele. Hipokaliemia legată de Diuretic este dependentă de doză, corelată cu nivelul de epuizare a volumului și/sau gradul în care crește nivelul de catecolamină serică circulantă. Cu toate acestea, s-a demonstrat că terapia diuretică reduce evenimentele de boală coronariană la pacienții hipertensivi, în ciuda faptului că pot apărea unele scăderi ale nivelurilor de K+ și că acestea pot avea un efect advers pe termen scurt asupra metabolismului glucozei și lipidelor.

deoarece K+ servește ca repolarizare cardiacă mediată ionic primar, starea hipokalemică este foarte aritmogenă, în special în prezența digoxinei sau a terapiei medicamentoase antiaritmice. Stările hipokalemice produc efecte complexe asupra perioadelor refractare miocardice și a potențialului de aritmii declanșate. În schimb, hiperkaliemia provoacă o conducere încetinită și un bloc de conducere care, dacă este suficient de progresiv, poate duce la asistol. Hiperkaliemia poate atenua, de asemenea, efectele agenților antiaritmici și a curenților de repolarizare K+.

electrocardiografic, hipokaliemia produce o aplatizare sau inversare a undei T cu proeminența concomitentă a undei U, de obicei cu prelungirea intervalului QT. Modelul electrocardiografic al hipokaliemiei nu este specific și este similar cu cel observat după administrarea de agenți antiaritmici sau fenotiazină sau în hipertrofia ventriculară stângă sau bradicardie marcată.

Din punct de vedere clinic, aritmiile asociate cu hipokaliemia includ fibrilația atrială și tahicardiile atriale multifocale. Aritmiile cele mai îngrijorătoare și care pun viața în pericol asociate stărilor de deficit de K+ sunt tahiaritmiile ventriculare, care variază de la o creștere a frecvenței contracțiilor ventriculare premature, legate liniar de scăderea concentrațiilor serice de K+, până la tahicardii ventriculare nesustinate și declanșarea tahicardiilor ventriculare monomorfe și polimorfe, inclusiv torsada vârfurilor și fibrilația ventriculară. Concentrațiile scăzute de K + extracelulare modifică, de asemenea, efectele medicamentelor antiaritmice.

datele colectate din studii relativ mici arată o relație între nivelurile serice de K+ și dezvoltarea aritmiilor ventriculare la pacienții admiși cu IMA (Figura 1). Creșterea catecolaminei (răspuns neurohumoral) care apare în timpul unei IMA determină o schimbare transcelulară rapidă, tranzitorie a K+, rezultând o scădere de scurtă durată, dar dramatică a serului K+ de aproximativ 0,5-0,6 mmol/L, deși în anumite cazuri scăderea poate fi mai extremă (Figura 2). În consecință, într-un studiu de autopsie, conținutul miocardic k+ a fost semnificativ mai mic la subiecții care au murit de stop cardiac (0.063 mmol/g greutate umedă) decât la cei care au murit din cauza traumei (0,074 mmol/g greutate umedă; p<0,025). Concentrațiile de mg++ miocardice au fost, de asemenea, semnificativ mai mici. Această ultimă observație are o anumită relevanță pentru potențialul aritmogen al schimbărilor transcelulare k+.

trebuie apreciat, totuși, că asocierea nivelurilor scăzute de K+ cu un risc crescut de fibrilație ventriculară primară la pacienții cu IMA este confundată de mărimea infarctului. Infarcturile mai mari sunt de obicei însoțite de o creștere mai mare a catecolaminelor plasmatice și, prin urmare, de un flux intracelular mai mare de K+; astfel, valorile K + mai mici pot să nu se refere direct la riscul de aritmie, ci mai degrabă să reflecte o dimensiune mai mare a infarctului cu riscul său însoțitor. Așa cum se arată în studiul beta-blocant al atacului de cord (BHAT) și în studiile norvegiene de Timolol, terapia blocantă diminuează creșterea catecolaminei, reduce independent schimbările transcelulare K+ și, prin urmare, menține o stare normokalemică.

schimbările K+ Transcelulare în stabilirea IMA trebuie întotdeauna privite în contextul stării subiacente a echilibrului K+ și / sau a valorii k+ serice predominante la pacientul afectat. Astfel, un pacient care a avut valori normale sau normale ale serului k + înainte de IMA ar experimenta probabil o scădere a serului k+ într-un interval care ar crește modest riscul de aritmii ventriculare ulterioare. În schimb, un pacient hipertensiv care ia un diuretic de pierdere A K+ar putea fi supus unui risc aritmogen mult mai mare, deoarece ar experimenta schimbări transcelulare de K+ în prezența unor grade diferite de epuizare totală a corpului k+.

hipokaliemia contribuie la decesele aritmice la pacienții cardiaci, dar nu este în niciun caz singura cauză și, de fapt, terapia diuretică, care poate duce la un anumit grad de hipokaliemie, în special cu doze mai mari, este asociată cu o scădere a evenimentelor CHD. Diureticele care irosesc potasiul, deși s-a demonstrat că reduc mortalitatea și incidența accidentelor vasculare cerebrale, anevrismelor aortice abdominale și deceselor hipertensive, au fost asociate cu o incidență crescută a morții subite cardiace, deși acest lucru poate să nu fie un fenomen dependent de doză. Constatările din studii mai vechi și unele studii demonstrează importanța K + și a diureticelor asupra morții subite cardiace. Este interesant de menționat, totuși, că aceste date pot fi confuze. De exemplu, în studiul de intervenție cu Factor de risc multiplu (MRFIT), cea mai mică mortalitate CHD a fost la pacienții tratați cu doze mari de clorotiazidă cu cele mai scăzute niveluri serice de potasiu.

recent, datele din hipertensiunea sistolică din programul pentru vârstnici (SHEP) au fost reanalizate pentru a examina în mod specific valorile K+ și punctele finale de morbiditate și mortalitate. La sfârșitul anului 1, 7.2% dintre pacienții care au primit tratament diuretic activ cu clortalidonă (până la 25 mg) au avut valori K+ <3, 5 mmol/L. pacienții din grupul tratat care au fost normokalemici (adică K+ 3, 5 mmol/l) au prezentat o reducere semnificativă a raportului de risc pentru orice eveniment CV și accident vascular cerebral și o tendință de reducere a evenimentelor legate de boala coronariană (Figura 3). Pacienții din grupul tratat care au fost hipokalemici au prezentat un risc similar de evenimente ca și cei din grupul placebo. În acest sens, ceea ce s-a observat nu este un risc crescut cu hipokaliemie în sine, ci un beneficiu redus. Mai mult, această analiză reafirmă constatările că terapia diuretică tiazidică este extrem de eficientă în reducerea evenimentelor CV, dar sugerează, de asemenea, că un astfel de beneficiu poate dispărea atunci când valorile K+ scad cronic sub 3, 5 mmol/l.

în analiza SHEP, reducerea efectivă a valorilor K+ după 3 ani în grupul de tratament activ a fost de -0, 46 mmol/L și -0, 16 mmol/l în grupul placebo, o diferență de numai 0, 3 mmol / L. Cu toate acestea, această diferență aparent mică s-a tradus în disparitate semnificativă în beneficiul clinic. Interesant este că reducerea serului K + în tratamentul antihipertensiv și hipolipemiant pentru prevenirea studiului de atac de cord (ALLHAT) după 4 ani a fost, de asemenea, de 0,3 mmol/l (4,3-4,0 mmol/l). Semnificația modificărilor k + legate de diuretice în studiul ALLHAT este încă neclară și așteaptă analiza finală a rezultatelor studiului. În alte studii privind tratamentul cu diuretice tiazidice, hipokaliemia a apărut la o rată mai mare, dar într-o manieră dependentă de doză; de exemplu, scăderea serică K+ a fost de 0, 57 mmol/l (grupul cu hidroclorotiazidă în doză de 50 mg) față de 0, 17 mmol/l (grupul cu hidroclorotiazidă în doză de 25 mg). Acest din urmă studiu a avut doar o fază de întreținere de 24 de săptămâni și, datorită naturii sale scurte, ar fi fost mai puțin probabil să detecteze diferențe în rezultatul clinic legate de diferențele valorilor serice K+. Hipokaliemia legată de diuretice, deși în cea mai mare parte dependentă de doză, nu duce întotdeauna la un risc crescut de aritmii, chiar și la pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă documentată. Într-un studiu efectuat cu atenție, pacienții cu și fără hipertrofie ventriculară stângă au primit 100 mg hidroclorotiazidă timp de 4 săptămâni. S-a observat hipokaliemie, dar nu s-a observat o creștere a contracțiilor premature ventriculare, a cupletelor sau a tahicardiei ventriculare la pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă înainte și după exercițiu. o ultimă considerație în această problemă este că vârsta poate influența în mod independent gradul în care hipokaliemia se dezvoltă la o populație vârstnică tratată cu diuretice, cum ar fi cea din studiul SHEP, în parte deoarece RAAS este mai puțin reactiv la acești subiecți.

depleția K+ și / sau dieta scăzută K+ joacă un rol esențial în reglarea BP la pacienții cu hipertensiune arterială esențială, precum și la persoanele normotensive. Numeroase studii epidemiologice au arătat că hipertensiunea arterială este mai răspândită în populațiile care consumă diete cu conținut scăzut de K+, cum ar fi afro-americanii din sud-estul Statelor Unite. O corelație și mai izbitoare între k+ dietetic și hipertensiune arterială este observată atunci când raportul Na+/K+ urinar este utilizat ca un indicator mai cuprinzător al preferințelor alimentare, cu valori mai mari favorizând în mod evident o prevalență mai mare a hipertensiunii. Aceste date epidemiologice, împreună cu o serie de alte observații, sugerează cu tărie că homeostazia K+ este legată critic de efectele Na+ în ceea ce privește BP ( tabelul I ).

suplimentarea exogenă K+ scade BP la persoanele hipertensive. Într-o meta-analiză a 33 de studii randomizate, controlate la mai mult de 2600 de adulți normotensivi și hipertensivi, au fost evaluate efectele dietei orale suplimentare k+ asupra BP. Valoarea mediană a dozei K+ din dieta orală a fost de 75 mmol/zi. Valoarea medie a tensiunii arteriale a fost de 147/95 mm Hg, iar valoarea medie a excreției urinare K+ la momentul inițial a fost cuprinsă între 39-79 mmol/zi. Excluzând un studiu anterior, modificările nete globale ale tensiunii arteriale sistolice (-3,11 mm Hg) și ale tensiunii arteriale diastolice ( -1,97 mm Hg) au fost semnificative (tabelul II ). Este posibil ca mulți clinicieni să nu ia în considerare aceste schimbări de semnificație clinică, dar acestea sunt de mare importanță din perspectiva sănătății publice. Pacienții din studiile în care medicamentele antihipertensive nu au fost prescrise au avut, de asemenea, reduceri semnificative ale BP după administrarea orală k+. Reducerile tensiunii arteriale la persoanele hipertensive au fost mai mari, dar nu au fost semnificativ diferite de cele la persoanele normotensive. Studiile care examinează dietele bogate în K + pline de fructe și legume proaspete, cum ar fi abordările dietetice pentru a opri hipertensiunea (DASH), în care aportul k+ a crescut de la 37-71 mmol/zi, în ciuda faptului că Na+ a fost fixat la 130 mmol/zi, au arătat, de asemenea, reduceri semnificative ale BP. în consecință, dovezile epidemiologice și clinice pentru K + sunt acum la fel de convingătoare ca și în cazul Na+. Populația în general și, în special, cei cu hipertensiune arterială, ar beneficia nu numai de o reducere a aportului de Na+, ci și de o creștere a dietei k+. O creștere a dietei K + poate fi un efort gradual și susținut, care se concentrează pe reducerea aportului de alimente cu un conținut foarte ridicat de sare și înlocuirea unei diete bogate în fructe și legume. Trebuie remarcat faptul că tipul de sare dat (de exemplu, clorură de K+, K+ fosfat, citrat de K+ sau acetat de K+) pare să nu fie un determinant al reducerii BP care apare cu administrarea k+ dietetică.

creșterea BP este un factor de risc cheie în dezvoltarea accidentului vascular cerebral. Un efect benefic independent al dietei k +(creștere de 10 mmol/zi) asupra riscului de accident vascular cerebral la om a fost raportat pentru prima dată de Khaw și Barrett-Conner în 1987. Constatări mai recente din studiul profesioniștilor din domeniul sănătății, Studiul Național de examinare a sănătății și nutriției i (NHANES-I) și studiul sănătății Asistentelor43 arată, de asemenea, că aportul alimentar ridicat de K+ este invers și proporțional cu doza legat de riscul de accident vascular cerebral. În studiul de urmărire NHANES-I, un aport alimentar de 34,6 mmoli de K+ în decurs de 24 de ore a fost semnificativ asociat cu un risc crescut de accident vascular cerebral (risc relativ 1,28; p < 0.001). Alte studii au arătat o relație inversă între aportul de K + și accident vascular cerebral în subgrupuri, cum ar fi bărbații afro-americani și bărbații hipertensivi, deși nu s-au ajustat pentru alți factori alimentari care ar putea confunda riscul dintre K+ și accident vascular cerebral, cum ar fi aportul alimentar de fibre, calciu sau vitamina C, ar putea oferi explicații alternative pentru aceste constatări etnice și legate de sex.

mecanismul de protecție al creșterii dietei K+ în reducerea deceselor cauzate de accident vascular cerebral poate fi legat chiar și de gradul ușor de scădere a BP, chiar și cu o mică creștere a cantității ingerate. Poate fi, de asemenea, legat de un efect endotelial direct în care macrofagele sunt incapabile să adere la pereții vasculari, așa cum a fost bine descris la șobolanii hipertensivi spontan predispuși la accident vascular cerebral. Deși nu sunt concepute special pentru a evalua aportul de K+, studiile au arătat clar că dietele bogate în fructe și legume proaspete au redus riscul de accident vascular cerebral ischemic la bărbați și femei, independent de BP. Aceste alimente naturale sunt cunoscute a fi bogate în conținut de K+ împreună cu alți nutrienți sănătoși, cum ar fi calciu, fibre și antioxidanți. Recent, Food and Drug Administration a aprobat o afirmație de sănătate conform căreia ” dietele care conțin alimente care sunt surse bune de K+ și sărace în Na+ pot reduce riscul de BP ridicat și accident vascular cerebral.”Alimentele eligibile trebuie să conțină cel puțin 350 mg K+, <140 mg Na+, <3 g grăsimi totale, 1 g grăsimi saturate și 15% energie din acizi grași saturați. Mai multe produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi îndeplinesc aceste criterii, inclusiv laptele cu conținut scăzut de grăsimi și fără grăsimi și iaurtul cu conținut scăzut de grăsimi.

creșterea aportului alimentar de K+ și/sau administrarea exogenă de K+ poate permite o influență protectoare asupra biologiei vasculare și tisulare în ceea ce privește boala ateromatoasă. La modelele animale, K + inhibă formarea radicalilor liberi, proliferarea celulelor musculare netede vasculare, agregarea plachetară și tromboza arterială și reduce conținutul de colesterol din peretele vasului. Modul în care K+ se referă la ateroscleroza la om rămâne fără răspuns. Această întrebare se va dovedi dificil de răspuns, deoarece k+ interacționează cu un număr de căi neurohormonale, BP și aspecte ale homeostaziei Na+ care, în sine, sunt cunoscute că afectează dezvoltarea aterosclerozei și/sau a sarcinii aterosclerotice.