discuție

infecțiile cutanate cu M marinum au fost raportate ca urmare a expunerii la apa contaminată din acvarii sau piscine neclorinate. Acest lucru a dus la porecla de ‘granulom piscină’ sau ‘granulom rezervor de pește’ (7,8). Vectorii identificați includ delfini, melci, purici de apă, pești de apă sărată și de apă dulce, stridii și creveți (7,9,10). Maimuțele de mare sunt un tip de creveți cu saramură, iar numele științific este un nyos ca recunoaștere a laboratoarelor New York Ocean Science (NYOS) unde au fost dezvoltate. În cazul de față, maimuțele marine (a nyos) par a fi cea mai probabilă sursă de M marinum. Apa în care trăiau maimuțele de mare nu a fost considerată a fi sursa, deoarece încercările anterioare de a izola M marinum de apa de la robinet au fost nereușite (11,12).

au fost raportate anterior infecții micobacteriene cutanate asociate cu creveții, atât cu Mycobacterium kansasii, cât și cu M marinum (13,14). O revizuire a literaturii de specialitate de către Jernigan și Farr (15) a identificat nouă cazuri de infecție cu M marinum secundară leziunilor asociate creveților. Din cunoștințele noastre, cu toate acestea, nu au existat cazuri raportate de infecție M marinum asociate cu expunerea la creveți saramură sau legate de un nyos.

diagnosticul acestei infecții poate fi dificil și depinde în mare măsură de istoricul clinic, deoarece de multe ori există o prezentare nespecifică. Pacientul descris mai sus a avut un frotiu pozitiv de bacili acid-rapid și o cultură a organismului, ceea ce nu este tipic. Studiile mai vechi sugerează că prezența bacililor cu acid rapid variază de la 0% la 100%, cu o cultură pozitivă în 70% până la 80% (16). Cheung și colab (17) au demonstrat că doar 38% și 42% dintre pacienții infectați au un frotiu pozitiv și, respectiv, o cultură. În cazul în care se suspectează M marinum, culturile trebuie să fie stabilite la temperaturi mai reci (28 C la 32 C) și ar trebui să fie păstrate timp de șase săptămâni (16,18). Odată cu avansarea tehnologiei, există, de asemenea, posibilitatea reacției în lanț a polimerazei și testarea ELISA pentru a ajuta la identificarea rapidă a organismului (19).

leziunile au adesea grade diferite de hiperplazie epidermică, cu scale parakeratotice sau hiperkeratotice, în funcție de durata infecției (20). Histologia celulelor leziunii arată adesea dermul care conține granuloame cu celule gigant multinucleate, deși acest lucru poate să nu fie prezent dacă leziunea a fost prezentă mai puțin de șase luni și este compusă din limfocite, celule epiteliale și infiltrat celular difuz (16,20). Celulele gigantice ale lui Langhan apar ocazional și pot fi prezente infecții secundare și ulcerații (20).

prezentarea infecției cu M marinum la gazdele imunocompetente poate fi variată, variind de la un singur nodul nedureros până la diseminarea pe scară largă, deși acesta din urmă este mai puțin frecvent (16,17,21). Mai des, pacienții prezintă noduli sau papule superficiale unice (cele mai frecvente) sau multiple, care sunt de obicei nedureroase (16,18). Aceasta apare de obicei la două până la patru săptămâni după inoculare, dar poate apărea până la nouă luni după inoculare (9,15). Începând ca o papulă violetă, ele progresează adesea spre o ulcerație superficială cu o crustă sau o placă deasupra (16,18). Acestea se pot răspândi în țesuturi mai profunde și pot deveni fluctuante. La unii pacienți, răspândirea are loc proximal de-a lungul unei linii limfatice cu aspect sporotrichoid (8,9,18,20). Recenziile Retrospective au descoperit că degetele, mâna sau încheietura mâinii sunt cel mai frecvent loc de infecție (17,22). Acest lucru este în concordanță cu modurile comune de expunere, iar grupurile cu risc ridicat includ persoanele care lucrează fie cu pești, fie se ocupă de acvarii. Alte zone de prezentare includ coatele, genunchii și picioarele, dacă sunt contractate în timpul înotului (7). Infecția tinde să se limiteze la zone superficiale, având în vedere incapacitatea sa de a crește la 37 de centimetrii C, selectând astfel în mod preferențial zone ale corpului cu temperaturi mai scăzute (9).

în stabilirea limfangitei nodulare cu aspect sporotrichoid, m marinum trebuie întotdeauna luat în considerare în diagnosticul diferențial. Diagnosticul diferențial trebuie să includă leziuni sporotrichoide din ciuperca solului, Sporothrix schenckii. Prezentarea atât A M marinum, cât și a acestei ciuperci sunt similare, cu răspândire limfatică proximală; cu toate acestea, sporotrichoza provoacă de obicei dureri axilare sau lympadenopatie, ambele fiind în general absente în infecția cu M marinum (20). Cultura și histologia ar trebui, de asemenea, să ajute la distingerea s schenckii de m marinum. Alți agenți patogeni potențiali cauzali în cadrul unui marș sporotrichoid includ speciile Nocardia, Francisella tularensis, Bartonella henselae și Leishmania specii. De asemenea, pot fi luate în considerare cauze neinfecțioase, cum ar fi sarcoidoza, tumorile neoplazice și reacțiile corpului străin (16,22).

alte specii de micobacterii netuberculoase pot fi, de asemenea, considerate ca agenți patogeni cauzali în cazul în care este identificat un proces cutanat granulomatos. Se poate lua în considerare infecția cauzată de complexul Mycobacterium avium, M kansasii, complexul Mycobacterium terrae, Mycobacterium haemophilum (mai des în imunosupresie) și Mycobacterium abscessus. După cum s-a discutat mai sus, exemplarele pentru cultura micobacteriană ar trebui incubate la o temperatură mai scăzută, precum și la 37 C, deoarece acest lucru poate ajuta la diferențierea anumitor specii. M marinum, Mycobacterium chelonae și m haemophilum vor crește la temperaturi mai scăzute (16,18). În evaluarea expunerii potențiale la M marinum, medicii ar trebui să întrebe în mod specific despre expunerile marine, inclusiv peștii de acvariu, precum și maimuțele marine.

tratamentul infecțiilor cu M marinum a evoluat de-a lungul deceniilor de la observație la chirurgie până la managementul conservator cu antibiotice (10,17). În prezent nu există un algoritm specific de tratament pentru infecția cu M marinum; cu toate acestea, au fost publicate orientări privind tratamentul (8). Terapia include antibiotice, cu infecții mai profunde care necesită intervenții chirurgicale (7). Izolatele M marinum sunt în general susceptibile la macrolide, trimetoprim sulfametoxazol, rifampicină, rifabutină și etambutol (8). Minociclina și doxiciclina sunt, de asemenea, opțiuni terapeutice, deși testarea sensibilității poate demonstra susceptibilitatea intermediară (8,19). Unele tulpini pot fi sensibile la ciprofloxacină, deși monoterapia trebuie evitată datorită potențialului de dezvoltare a rezistenței (8,19). De remarcat, acest organism este rezistent la izoniazidă și pirazinamidă și are susceptibilitate intermediară la streptomicină (8,19). În prezent, niciun studiu nu a arătat o asociere cu vreun antibiotic specific și rezultate mai favorabile. Deși datele sunt limitate, rezultate clinice bune în tratamentul infecțiilor cutanate superficiale au fost observate în cazul terapiei duale care utilizează o combinație de claritromicină, etambutol sau rifampicină. Liniile directoare de la American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America sugerează că terapia duală constând din claritromiină și etambutol, cu adăugarea de rifampicină pentru osteomielită, este o alegere rezonabilă pentru terapie pentru a optimiza eficacitatea și tolerabilitatea pacientului (8). Experții recomandă ca terapia să continue cu patru până la opt săptămâni dincolo de rezolvarea leziunilor (8). Monoterapia este de obicei descurajată pentru infecții mai profunde, dar poate fi suficientă pentru infecții simple ale pielii și țesuturilor moi. În cazurile de boală superficială, un număr de agenți au fost utilizați cu succes ca monoterapie. Având în vedere boala limitată, fără semne de implicare profundă în cazul de față, monoterapia cu claritromicină a fost utilizată cu un rezultat clinic de succes.