athetos

athetos är en långsam form av chorea som består av vridande rörelser som liknar dystoni, men i motsats till dystoni är dessa rörelser inte ihållande, mönstrade, repetitiva eller smärtsamma. Ursprungligen beskrivs av Hammond i förvärvad hemidystoni och av Shaw i cerebral pares, atetos bör ses som en rörelsestörning separat från dystoni (Morris et al., 2002a). Förhållandet mellan atetos och chorea framhävs inte bara av den kontinuerligt föränderliga rörelseriktningen utan också av observationen att chorea ofta utvecklas till atetos eller vice versa. Hos vissa patienter, särskilt barn, samexisterar chorea och athetos ofta, därav termen choreoathetos. Dystoni, särskilt involverande stammen som orsakar opisthotonisk hållning, följer också ofta atetos, särskilt hos barn med cerebral pares (Video 16-11). I motsats till idiopatisk dystoni orsakar atetos i samband med perinatal hjärnskada ofta ansiktsgrimacing och spasmer, särskilt under tal och ätning och bulbarfunktionen försämras vanligtvis.

athetos följer oftast cerebral pares, ett paraplybegrepp för en grupp motoriska sensoriska cerebrala störningar som manifesteras sedan tidig barndom och tillskrivs olika etiologier (Kyllerman, 1982; Foley, 1983; Murphy et al., 1995; Goddard-Finegold, 1998; Morris et al., 2002b; Cowan et al., 2003; Ashwal et al., 2004; Koman et al., 2004; Keogh och Badawi, 2006). Förutom motoriska störningar som huvudsakligen manifesteras av svaghet och hypertoni (dvs. spasticitet, styvhet, atetos, dystoni) kan patienter med cerebral pares ha kognitiv försämring, mental retardation, epilepsi, syn-och hörselproblem och andra neurologiska underskott. Som ett resultat av hypertoni utvecklar många patienter med obehandlad cerebral pares fasta kontrakturer. Med tillkomsten av botulinumtoxinbehandling, intratekal baclofeninfusion och selektiv dorsal rhizotomi, i kombination med aggressiv fysioterapi och antispastiska läkemedel, kan dessa följder till stor del förhindras.

även om spädbarnsdödligheten har minskat stadigt har incidensen av cerebral pares varit oförändrad. På grund av den högre frekvensen av för tidiga födslar har frekvensen av vissa typer av cerebral pares, såsom spastisk diplegi, ökat. I en studie av barn födda vid 25 eller färre avslutade graviditetsveckor ansågs hälften av patienterna vid 30 månaders ålder vara funktionshindrade, 18% diagnostiserades med cerebral pares och 24% hade gångproblem (Wood et al., 2000). Kernicterus, en gång en vanlig orsak till cerebral pares, är nu sällsynt. Förutom försenade utvecklingsmilstoler och atetotiska eller dystoniska rörelser uppvisar patienter med kernicterus ofta vertikal oftalmopares, dövhet och dysplasi i tandemaljen. Även om förbättrad perinatal vård har minskat frekvensen av födelserelaterade skador, är födelseasfyxi med anoxi fortfarande en relativt vanlig orsak till cerebral pares (Kuban och Leviton, 1994; Cowan et al., 2003). Intrauterin förolämpningar, särskilt korioamnionit och långvarig bristning av membran (Murphy et al., 1995), kan vara ansvarig för många av fallen av cerebral pares. I en studie av 351 heltidsbarn med neonatal encefalopati, tidiga anfall eller båda, exklusive spädbarn med medfödda missbildningar och uppenbara kromosomala störningar, visade Mr bevis på en akut förolämpning hos 69% till 80% (Cowan et al., 2003). Den högre siffran korrelerade med bevis på perinatal asfyxi. Både över normal och under normal vikt vid födseln är också betydande riskfaktorer för cerebral pares (Jarvis et al., 2003). Dessa data tyder starkt på att händelser under den omedelbara perinatala perioden är viktigast vid neonatal hjärnskada. En analys av 58 hjärnor hos patienter med klinisk diagnos av cerebral pares visade bred morfologisk variation, men författarna kunde klassificera hjärnorna i tre huvudkategorier: tunn hjärnmantel (n = 10), hydrocephalus (n = 3) och mikrogyria-pachygyria (n = 45) (Tsusi et al., 1999). Av de 19 hjärnorna som undersöktes mikroskopiskt visade fyra heterotopisk grå substans, tre visade kortikal vikning (kortikal dysplasi) och tre visade neuronal cytomegali. Majoriteten av de undersökta hjärnorna visade en varierande grad av laminär desorganisation i cortex och desorientering av neuroner, vilket tyder på nedsatt neuronal migration under kortikal utveckling. På grund av 5% till 10% av familjehistoria av athetoid cerebral pares anses genetiska faktorer vara viktiga vid patogenesen av denna sjukdom (Fletcher och Foley, 1993). I en studie baserad på det svenska registret ansågs 40% av fallen av cerebral pares ha en genetisk grund (Costeff, 2004). Ett växande antal studier uppmärksammar också inflammation och koagulationsavvikelser hos barn med cerebral pares. De ökade koncentrationerna av interleukiner, tumörnekrosfaktor, reaktiva antikroppar mot lupus antikoagulant, antikardiolipin, antifosfolipid, antitrombin III, epidermal tillväxtfaktor och andra onormala cytokinmönster kan spela en viktig roll i etiologin för cerebral pares (Nelson et al., 1998; Kaukola et al., 2004). Kadhim och kollegor (2001) föreslår att en tidig makrofagreaktion och associerad cytokinproduktion och koagulationsnekros, i kombination med inneboende sårbarhet hos den omogna oligodendrocyten, leder till Peri-ventrikulär leukomalacia, de vanligaste neuropatologiska förändringarna som finns hos prematura spädbarn som utvecklar cerebral pares. Även om infektion och inflammation, tillsammans med fria radikaler, kan aktivera processen som leder till periventrikulär leukomalaci och till och med till försenad progression (Scott och Jankovic, 1996), är orsaken eller patogenesen av cerebral pares fortfarande inte väl förstådd.

ofta kallad statisk encefalopati kan det neurologiska underskottet i samband med cerebral pares utvecklas med tiden. Motoriska utvecklingskurvor härledda genom att bedöma patienter med Bruttomotorisk Funktionsmått, som används för att prognostisera bruttomotorisk funktion hos patienter med cerebral pares, indikerar att beroende på deras försämringsnivå (nivåer i till V) 3 till 10 år efter födseln blir den naturliga kursen statisk (Rosenbaum et al., 2002). Vi och andra fann emellertid att vissa patienter fortsätter att utvecklas, och andra kan utvecklas efter en period av statisk kurs. Hos ungefär hälften av patienterna med cerebral pares blir de onormala rörelserna uppenbara under det första leveåret, men i vissa fall kanske de inte dyker upp förrän det femte decenniet eller senare. Mekanismen genom vilken sådan” fördröjd ” rörelsestörning blir progressiv efter årtionden av statisk kurs är okänd (Scott och Jankovic, 1996), men avvikande regenerering och spridning av nervfibrer har beaktats. I motsats till andra former av cerebral pares (t. ex., diplegisk eller spastisk och hemiplegisk), den atetoida sorten, som endast utgör ungefär en fjärdedel av alla fall, är vanligtvis inte associerad med signifikant kognitiv försämring eller epilepsi. Även om atetos betonas här är den vanligaste rörelsestörningen hos patienter med cerebral pares spasticitet (Albright, 1995).

många andra störningar i samband med utvecklingsfördröjning och mental retardation kan orsaka atetos. Vissa beror på fel i ämnesomsättningen och inkluderar acidurier, lipidoser och Lesch-Nyhan syndrom (Jankovic et al., 1988; Stacy och Jankovic, 1995; se ruta 16-1). Även om atetos vanligtvis är förknippad med perinatal hjärnskada, misslyckas neuroimagingstudierna ofta med att visa basal ganglia patologi. Slutligen kan atetotiska rörelser eller” pseudoathetos ” ses hos patienter med allvarligt proprioceptivt underskott (Sharp et al., 1994).