fallet

en 25-årig kvinna presenterar med diarre x 3 veckor. Hon har rapporter 6-12 lösa tarmrörelser per dag med brådskande och slemhinnor som är förknippade med kramper i buksmärtor och en 5LB viktminskning. Hon har inte märkt något blod i avföringen och rapporterar inga andra extra-intestinala manifestationer av inflammatorisk tarmsjukdom (IBD). Hon har inte Rest nyligen och dricker ur en kommunal vattenförsörjning. Ingen av hennes kontakter har liknande symtom och hon har inte haft några förändringar i kosten. Hon har ingen familjehistoria av IBD men har en familjehistoria av olika autoimmuna tillstånd. Hon är annars frisk och har inte haft någon ny kontakt med hälso-och sjukvårdssystemet eller användningen av antibiotika. Hennes vitala tecken är normala, hon ser bra ut och hennes bukundersökning är normal.

du föreslår grundläggande blodarbete (inklusive en CBC, elektrolyter och ESR), avföringskulturer och en GI-konsultation. Din personalman frågar, ” fanns det några fekala leukocyter?”.

du stirrar tillbaka blankt.

Vad är fekala leukocyter?

exakt vad de låter som-vita blodkroppar i flytande bajs. De kan representera en inflammatorisk orsak till diarre (akut från infektion eller från en första presentation av inflammatorisk tarmsjukdom). Fekala leukocyter finns hos patienter med shigellos, salmonellos, tyfusfeber, invasiv E. Coli-kolit, C. Difficile, ulcerös kolit och Crohns sjukdom. Leukocyter ses vanligtvis inte vid viral gastroenterit.

Hur hittar du dem?

1. få ett prov av patientens diarre.
   • Detta är ibland i och för sig ett användbart test. Jag tycker att det är en bra information om en patient med ett huvudklagomål av diarre har varit i ED i 6-8 timmar och inte kan ge ett avföringsprov eller passerar fullformad avföring.
2. titta på det – ja det här är visserligen grovt men kan vara till hjälp.
   • ser du slemhinnor, frankblod? Var ligger det på Bristol palldiagram? Du kan även ha patienten ladda ner en Bristol pall diagram app för att samla longitudinella data om deras tarmrörelser mellan när du ser dem i ED och deras GI möte på vägen!
3. få din metylenblå.
   • Om du är som min preceptor måste du inte gå längre än din portfölj för att hitta det här praktiska diagnostiska verktyget.
   • Du kan vanligtvis skaffa en liten flaska från ditt sjukhuslabb utan kostnad.
4. fläck diarre
   • använd en bomullspinne eller liten pipett för att sätta ett litet prov av representativ diarre på en glasskiva.
   • Lägg till en droppe metylenblått i diarre, blanda och låt sitta en minut.
   • smörj försiktigt blandningen för att skapa ett tunt, genomskinligt lager och täck sedan med en tunn plastkåpa.
5. lägg det under mikroskopet
   • torka av dammet från omfattningen i din avdelning (så sant)
   • sätt in bilden och kontrollera om färgade leukocyter. Även till det otränade, mikroskoputmanade ögat (mig) dyker de ut! Nämnde jag att jag misslyckades med mikroskopikursen i min vetenskapsklass i klass 10?

Vad är beviset?

bevisen måste verkligen delas in i två kategorier

Akutinfektiös

Sammantaget är känsligheten inte fantastisk men specificiteten är anständig.

en systematisk granskning från 2003 inklusive 14 studier utförde en metaanalys för att bestämma testegenskaperna hos fekal leukocytfärgning bland andra avföringstester för en invasiv orsak till akut diarre . Ett tröskelvärde på 5 leukocyter/hög effektfält användes. Viktigt är att denna översyn stratifierade bevis mellan utvecklade och resursfattiga länder. Detta är nyckeln i utredningen av diarre eftersom den skyldige orsakerna varierar kraftigt under dessa två omständigheter. Det fanns en heterogen fördelning av känsligheter och särdrag i båda grupperna men verkade vara mer exakt i utvecklad miljö.

Initial Presentation av inflammatorisk tarmsjukdom

Jag hade svårt att hitta och nyligen genomförda specifika studier eller recensioner som utvärderade testegenskaperna hos fekala leukocyter vid inflammatorisk sjukdom diarre men eftersom alla analyser som utvecklas (laktoferrin, PMN-E och calprotectin) är surrogater för fekala leukocyter verkar det rättvist att anta att de är en viktig prognostisk faktor för GI-dokument. Faktum är att en snabb undersökning av twitterverse visade att några gastroenterologer skulle överväga att påskynda en remiss för patienter med dokumenterade fekala leukocyter.

den ”nedre” raden

testet är lätt att göra och närvaron av fekala leukocyter lägger till bevis för ditt fall. Detta är egentligen bara tillämpligt på öppenvård diarre hos immunkompetenta vuxna patienter som inte nyligen har haft kontakt med sjukhus/antibiotika.

närvaron av fekala leukocyter kommer inte att göra diagnosen men ökar sannolikheten för att diarre orsakas av ”dålighet”. Detta kan påverka ditt beslut att behandla akut diarre med antibiotika, medan avföringskulturen pågår eller om denna information ingår i en remiss för den kroniska diarre-patienten, kan det påskynda hänvisningen till GI för ett mer grundligt arbete för inflammatorisk tarmsjukdom.

frånvaron av fekala leukocyter är mindre användbar och beroende på klinisk historia bör du inte hindra dig från att få en avföringskultur och skicka in en hänvisning till dina gastroenterologläkare vid behov.

andra testalternativ

det finns vissa bevis för att screening av avföring för laktoferrin och kalprotektin (särskilt vid kronisk diarre) kan vara ett känsligare test för att upptäcka inflammatorisk diarre även om dessa tester i stor utsträckning inte omfattas av provinsiella hälsoplaner och som sådana är opraktiska för rutinmässig användning i ED.

testning av diarre för ockult blod kan återigen hjälpa till att lägga till information till den kliniska bilden men är inte imponerande känslig eller specifik.

din bästa insats är att chatta med din vänliga stadsdel gastroenterolog för att se vad som är mest användbart för dem att triage fall.

tillbaka till fallet

din personal visar hur du testar för fekala leukocyter, som du identifierar på smeten! Hennes ESR var mildt förhöjd och resten av hennes blodarbete var normalt. Du skickar diarre för kultur och beslutar att diskutera ärendet direkt med GI. Du nämner det positiva fekala leukocyttestet och i samband med hennes historia beslutar GI att se henne i deras brådskande IBD-klinik. Hon har en räckvidd en vecka senare med biopsier som överensstämmer med Crohns kolit.

• Bio
• Twitter
• Senaste inlägg

Eve Purdy

senior editor at boringem

senior emergency medicine resident and anthropology student-lyckligt konsumerar, delar, skapar och forskar #skummad.

– 1 dag sedan

senaste inlägg av EVE Purdy (se alla)

• canadiem frontline sätter – akutavdelningskultur 101 – April 25, 2020 fantastiska och fantastiska rundor – januari 26, 2018 #anthroeve: En introduktion till antropologi och medicinsk odling – 17 maj 2017

• Bio
• Twitter
• Senaste inlägg

Boringem har ’föra Tråkiga’ till akutmedicin sedan 2012. I 2016 denna kanadensiska blogg förde sitt innehåll till CanadiEM.

– 2 månader sedan

senaste inlägg av boringem (se alla)

• pre-game: carms intervju PDE – December 20, 2017
• Tiny tips: saltr för pediatrisk tillväxt-platta frakturer – maj 20, 2016 kräver det förutsättningar utredning? – 10 maj 2016