Kirurgisk anatomi

den överlägsna sköldkörteln, cricoid och suprasternal notch kan vanligtvis lätt palperas genom huden. Cricothyroidutrymmet kan identifieras genom att palpera en liten fördjupning omedelbart under den nedre kanten av sköldkörtelbrosket. Cricothyroidartärer korsar den överlägsna aspekten av detta utrymme på varje sida och anastomos nära mittlinjen.

innominatartären korsar från vänster till höger främre till luftstrupen vid det överlägsna bröstinloppet. Dess pulsationer kan palperas och ibland ses i suprasternal notch speciellt vid ett högt ridkärl, vilket representerar en kontraindikation för en sängperkutan eller öppen trakeostomi.

sköldkörtelns isthmus ligger över 2: A till 4: e trakealringarna och måste hanteras i något förfarande vid eller runt övre luftstrupen.

indikationer för PDT

de är desamma som en rutinmässig öppen operativ trakeostomi med särskild uppmärksamhet på kontraindikationer.1

förberedelse för trakeostomi

När beslutet att utföra en operation för att utföra en undersökning av trakeostomi har gjorts, kirurgen måste avgöra om patienten är en bra kandidat för operationen och få skriftligt informerat samtycke. Dessutom måste halsens rörelseområde bedömas. Trakeostomiteamet, inklusive kirurger och anestesiologer, måste diskutera hela sekvensen och alternativen till proceduren. All utrustning måste vara tillgänglig och fungera korrekt.

utrustning

ett regimenterat tillvägagångssätt för beredning och utförande av förfarandet har visat sig avsevärt minska förekomsten av processuella komplikationer4.

vårt tillvägagångssätt innehåller följande utrustning och protokoll:

• vi använder rutinmässigt Cook Blue Rhino single dilator kit och videobronchoscopy för att utföra proceduren.
• följande måste vara tillgängliga:
  • en närvarande anestesiolog måste vara närvarande för underhåll av luftvägarna, tillhandahållande av intravenös sedering och utförande av bronkoskopi.
  • en intubationsrulle och en cricoidkrok.
  • öppna trakeostomi set.

teknik

titta på en trakeostomi
(24 MB Windows Media file)

tekniken som beskrivs här är baserad på Seldingers princip 2. Tekniken vi använder beskrevs först och modifierades senare av Ciaglia 3. Användningen av bronkoskopi introducerades först av Marelli et al och har därefter antagits av många centra 4, 5.

positionering

1. patientens nacke sträcker sig över en axelrulle (såvida det inte finns kontraindikation).
2. anestesiologen står vid sängens huvudände och under direkt laryngoskopi placerar endotrakealröret (ETT) så att manschetten är halvvägs på stämbandsnivån.

snitt

1. vi injicerar rutinmässigt huden med 1% lidokain med 1:100 000 epinefrinlösning.
2. ett horisontellt eller vertikalt snitt centrerat på den nedre gränsen för cricoidbrosket kan användas. Vi använder rutinmässigt ett 3-4 cm vertikalt snitt.

placering av Introduktionsnål

1. en minimal dissektion utförs på pretrachealvävnaden för att driva sköldkörtelns isthmus nedåt.
2. struphuvudet stabiliseras och dras cephalad med operatörens vänstra hand.en bronkoskopi utförs sedan och ljusreflexen används för att välja den bästa platsen för introduktionsnålen.
3. placera nålen vid den nedre kanten av ljusreflexen, nålens spets riktas caudad in i trakeal lumen och undviker den bakre trakealväggen till varje pris.

introduktion av styrtråd, Stylet och Initial Kanalutvidgning
nålen dras tillbaka medan kanylen hålls kvar i trakealumen. En J-tippad styrtråd placeras sedan under syn. Stiletten placeras sedan med säkerhetsryggen riktad mot trådens spets. Kanalen utvidgas sedan med 8 FR-dilatorn.

Dilatation med Blue Rhino Dilator
Blue Rhino dilator är laddad på stiletten med spetsen vilande på säkerhetsryggen. Dilatorn flyttas in och ut för att optimalt utvidga vävnaden mellan huden och trakeal lumen. Blue Rhino dilator är aldrig avancerad bortom den punkt där 40 FR-märket försvinner under hudnivån.

placering av Trakeostomiröret

1. ett trakeostomirör laddas på dilatorn
   – kvinnor: ett storlek 6 manschettat Shiley trakeostomirör laddas på 26 FR-dilatorn
   – män: en storlek 8 cuffed Shiley tracheostomy tube laddas på 28 FR dilatorn
2. dilatorn laddas sedan på säkerhetsryggen på styleten och placeras i trakeal lumen under direkt visualisering.

bekräftelse av placering
bronkoskopet dras tillbaka från ETT och introduceras via trakeostomiröret. Placeringen bekräftas genom att visualisera carina.

säkra röret
Vi säkrar rutinmässigt röret med 2 suturer av 2-0 nylon på vardera sidan av flänsen. Dessutom används ett trakeostomiband för att hålla röret på plats. Ett flexibelt förlängningsrör används för att ansluta röret till ventilatorkretsen för att undvika onödig rörelse av röret under den omedelbara postoperativa perioden.

postoperativt övervägande

en röntgen på bröstet krävs inte rutinmässigt så länge hela proceduren gjordes under direkt visualisering och det inte fanns några biverkningar intraoperativt6. Den postoperativa vården är densamma som För det öppna förfarandet.

kanalen mellan huden och trakeal lumen tar lite längre tid (10-14 dagar) att mogna eftersom det inte finns någon formell lager för lager dissektion involverad. Vi utför därför den första rörbytet på dag 10-12 postoperativt.

bibliografi

1. Goldenberg D, Bhatti .N. hantering av nedsatt luftväg hos vuxna, i otolaryngologi: Head & Neck Surgery, Cummings CW, redaktör. 2005, Mosby
2. Seldinger, S. I., Kateterbyte av nålen i perkutan arteriografi; en ny teknik. Acta Radiol, 1953. 39 (5): s. 368-76.
3. Ciaglia, P., R. Firsching och C. Syniec, elektiv perkutan dilatationstrakeostomi. Ett nytt enkelt sängförfarande; preliminär rapport. Bröst, 1985. 87(6): s. 715-9.
4. Bhatti n, Mirski M, Tatlipinar A, Koch WM, Goldenberg D. minskning av komplikationsgraden vid perkutan dilationstrakeostomier. Laryngoskop, 2007. 117(1):172-5.
5. Marelli D, Paul A, Monilidis S, Walsh G et al. Endoskopisk guidad perkutan trakeostomi: tidiga resultat av en på varandra följande studie. J Trauma. 1990. 30(4):433-5.
6. Hoehne F, Ozaeta M, Chung R. rutinröntgen efter perkutan trakeostomi är onödig. Är Surg, 2005. 71(1):51-3.