det upplevda behovet av intravenösa antibiotika driver många sjukhusinläggningar. I en mening representerar beslutet att administrera IV-antibiotika istället för orala formuleringar en linje i sanden mellan infektioner som vi är oroliga kan döda en patient och de som inte kommer att göra det.

men för de allra flesta vanliga infektioner vi behandlar på akutavdelningen bör orala antibiotika faktiskt föredras framför IV-antibiotika när effektivitet, säkerhet, effektivitet och kostnad beaktas tillsammans. Mitt mål är att övertyga dig om att välja orala antibiotika oftare. Jag tror att detta kommer att leda till färre antagningar, färre krångel och mindre lidande för våra patienter.

naturligtvis finns det olika fysiologiska argument som stöder orala antibiotika som teoretiskt är lika effektiva som IV-antibiotika. Men jag vet att för att vi ska kunna ändra vårt beteende är det enda som betyder något om data om resultat stöder oss. Här kommer jag att koncentrera mig på kliniskt relevanta resultatdata för olika indikationer och praktiska aspekter som jämför IV med orala antibiotika. En gång beväpnad med denna kunskap borde vi känna oss mer bekväma med att ordinera piller och urladdning snarare än att beställa IVs och erkänna.

UTI och pyelonefrit

de flesta urinvägsinfektioner (UTI) kan hanteras i öppenvården. I en Cochrane-granskning av 15 randomiserade kontrollerade studier (RCT) bestående av 1 743 barn och vuxna med svår UTI visade poolade resultat inga signifikanta skillnader mellan orala och IV-antibiotika.1

men vad sägs om pyelonefrit? Hos vuxna med pyelonefrit och komplicerad UTI har orala fluorokinoloner visat sig vara icke sämre än IV-antibiotika.2,3

och barn? På liknande sätt fann en Cochrane-granskning av antibiotika för akut pyelonefrit hos väl förekommande barn äldre än 1 månad inga signifikanta skillnader mellan orala antibiotika i 14 dagar och IV antibiotikabehandling i tre dagar följt av orala antibiotika, liksom inga signifikanta skillnader i ihållande bakteriuri vid slutet av behandlingen eller ihållande njurskada.4 en översyn i Annals of Emergency Medicine instämde i denna bedömning.5

hud-och mjukvävnadsinfektioner

i flera (om än små) studier har ingen skillnad i klinisk upplösning av cellulit visats mellan IV och orala antibiotika för enkel cellulit.6-8 en studie, en RCT, fann ingen skillnad i bekvämlighet, komplikationer, effektivitet, övergripande tillfredsställelse och genomsnittlig tid till upphörande av framsteg av cellulit mellan orala och IV antibiotika.8 en Cochrane-granskning av 25 studier inklusive 2 588 patienter som jämför orala och IV-antibiotika för okomplicerad cellulit som tittar på ”symtom som bedömts av deltagare eller läkare eller andel symptomfria” fann att IV-antibiotika inte var bättre än orala. Faktum är att två av studierna föreslog att orala antibiotika var effektivare!9

detta överensstämmer med Infectious Diseases Society of America rekommendation att IV antibiotika för nonpurulent cellulit reserveras för patienter som är immunkompromitterade eller har systemiska tecken på infektion, hemodynamisk instabilitet eller förändrad mental status.10 faktum är att efterlevnaden av denna riktlinje nyligen har visat sig minska behandlingssvikt hos ED-patienter.11 i en nyligen retrospektiv kartgranskning av 500 patienter inkluderade oberoende prediktorer för oral antibiotikabehandling misslyckande (definierad som sjukhusvistelse, förändring i klassen av oralt antibiotikum eller övergång till IV-behandling efter 48 timmars oral behandling) för icke-purulenta och mjukvävnadsinfektioner tachypnea vid triage, närvaron av kroniska sår, historia av meticillinresistent Staphylococcus aureus kolonisering eller infektion, tidigare nyligen cellulit (under det senaste året), kronisk njursjukdom och diabetes.12

en orsak till att IV-antibiotika är överanvända är en felaktig diagnos av ”behandlingsfel.”Alltför ofta anses patienter med hud-och mjukvävnadsinfektioner ha misslyckats med orala antibiotika efter färre än 48 timmars orala antibiotika. De byts sedan onödigt till IV-antibiotika. Det finns inga bevis för att stödja denna praxis. Behandlingssvikt av enkel cellulit bör endast underhållas efter en 48-till 72-timmars studie av orala antibiotika. Även i många av dessa fall är det tillräckligt att byta klasser av orala antibiotika. IV antibiotika är inte det automatiska svaret på ”behandlingsfel.”