diskussion

de flesta fall av kronisk urtikaria hos barn är idiopatisk. Fysiska stimuli, infektioner och stress utgör majoriteten av identifierade orsaksfaktorer.1-4

föreningen av kronisk urtikaria med autoimmun sköldkörtelsjukdom har ofta rapporterats hos vuxna. Förekomsten i vuxna serier varierar från 14% till 33%.5-7

förekomsten av autoimmunitet i sköldkörteln i vår studie var 4.3%, mycket lägre än i vuxna serier av kronisk urtikaria, men högre än den prevalens som hittills rapporterats för åldersmatchade barn: i två befolkningsbaserade studier av åldersgruppen 10-11 till 18 år rapporterade Rallison och kollegor13 en prevalens på 1,27% av autoimmun thyroidit hos 4819 barn, och Marwaha och kollegor14 fann en prevalens på 1,6% hos 6283 flickor. Jaksic och kollegor15 fann en prevalens på 0,35% hos 5462 barn i skolåldern.

även om 90 av hela vår grupp av 187 barn och ungdomar med kronisk urtikaria var män, var alla patienter med kronisk urtikaria och autoimmunitet i sköldkörteln kvinnor. Detta är i enlighet med resultaten av en högre prevalens av autoimmunitet i sköldkörteln hos kvinnor i tvärsnittsstudier.16 andra utredare visade också att föreningen av kronisk urtikaria med autoimmunitet i sköldkörteln är vanligare hos kvinnor.17

vår litteraturöversikt gav inga stora serier av autoimmunitet i sköldkörteln vid kronisk urtikaria hos barn, även om flera fallrapporter har publicerats. Dreyfus och kollegor8 beskrev en 9-årig pojke med kronisk urtikaria och antityroid mikrosomala antikroppar som hade långvarig remission med tyroxinbehandling. Levine och colleagues11 rapporterade en 11-årig tjej som hade kronisk urtikaria med antityreoidantikroppar, som också visade sig ha celiaki. Hennes familjehistoria avslöjade kronisk urtikaria och sköldkörtel autoimmunitet i tre generationer på moderns sida. I en annan rapport av två barn, i åldern 15 och 13 år, med kronisk urtikaria, hade ett barn också typ 1-diabetes, ökade nivåer av antityroglobulinantikroppar och låg titer av ANA; den andra utvecklade senare systemisk typ juvenil reumatoid artrit. Han hade också en positiv familjehistoria av autoimmuna störningar, såsom sköldkörtelsjukdom, typ 1-diabetes och celiaki.12

I likhet med de patienter som rapporterats av Levine och kollegor11 och Dalal och kollegor hade 12 fyra av våra patienter en positiv familjehistoria av autoimmuna sjukdomar och fem hade positiva titrar av ANA, med låga C3-nivåer i två. Ingen, utom patient 4, hade dock några kliniska eller laboratoriebevis på autoimmun sjukdom annat än sköldkörtelns autoimmunitet. Patient 4, vars bror hade typ 1-diabetes, hade också ökade nivåer av anti-GAD-antikroppar, men upprepade orala glukostoleranstester under de efterföljande två års uppföljning var konsekvent normala. Det är känt att typ 1-diabetes kan samexistera med andra endokrina sjukdomar och att organspecifika antikroppar är en vanlig förekomst hos dessa patienter.18 Jaeger och kollegor19 fann att typ 1-diabetesassocierade antikroppar och antityreoidantikroppar var signifikant vanligare hos första gradens släktingar till patienter med typ 1-diabetes än hos friska kontroller.

tre av våra patienter (nr 1, 5, 6) var hypotyroid. Patient 1 diagnostiserades under arbetet upp för kronisk urtikaria; patient 6, tre år före uppkomsten av urtikaria; och patient 5, fem år efter utseendet av urticaria. I en ytterligare patient (nr 4) detekterades antityroidantikroppar endast fem år efter utseendet av urticaria. Dessa fynd kan indikera att sköldkörtelns autoimmunitet vid kronisk urtikaria är en utvecklande process och kan manifesteras före, samtidigt med eller flera år efter uppkomsten av urtikaria. De kan också förklara den låga förekomsten av sköldkörtel autoimmunitet i vår serie jämfört med vuxna: ungdomar med kronisk urtikaria kan endast diagnostiseras med autoimmunitet i sköldkörteln som unga vuxna.

mekanismen där sköldkörtelns autoimmunitet är associerad med urtikaria är dåligt förstådd. Antityroid IGG-antikropparna kan inte vara direkt involverade i mastcellens degranulering och patogenes av kronisk urtikaria, men fungerar endast som indikatorer på autoimmunitet.6 Hudbiopsiprover från patienter med kronisk urtikaria, med eller utan Hashimoto thyroidit, var oskiljbara med ljusmikroskopi och ingen immunkomplexavsättning observerades.20 flera forskare har observerat serumhistaminfrigörande aktivitet i en undergrupp av vuxna patienter med kronisk urtikaria som var hänförlig till en IgG-autoantikropp riktad mot alfa-kedjan av IgE-receptorn med hög affinitet (FceRIa) i mastcellerna eller, mindre vanligt, mot IgE själv.9,10 dessutom hittades kluster av antimikrosomala antikroppar i sköldkörteln hos patienter med ett positivt autologt serumtest, vilket indikerar närvaron av funktionella histaminfrisättande autoantikroppar.21 i en serie patienter med kronisk urtikaria hade endast patienter med kronisk urtikaria och Hashimoto tyreoidit Anti-Fce RI-antikroppar i deras sera som kunde inducera degranulering av normala basofiler.20 dessa antikroppar har inte undersökts systematiskt hos barn med kronisk urtikaria. Greaves1 fann att tre av sju testade patienter i åldern 13-16 år hade funktionella Anti-FceRI-antikroppar.

ingen av de tre hypotyreoideapatienterna som behandlades med tyroxin hade en remission av urticaria, i motsats till den 9-åriga euthyreoideapatienten rapporterad av Dreyfus och kollegor,8 och euthyreoideapatienterna och hypotyreoideapatienterna i serien Rumbyrt och kollegor22 och Gaig och kollegor.17 dessutom utvecklade patient 6 urtikaria under behandling med tyroxin (tabell 2). Även om vi bara har behandlat hypotyreoideabarn, stöder vår erfarenhet inte användningen av tyroxinbehandling hos eutyreoideapatienter med kronisk urtikaria.

Eutyreoideapatienter med en positiv anti-TPO-antikropp har en märkbar risk för progression till hypotyreoidism.16 årlig omprövning av sköldkörtelfunktionen hos patienter med kronisk urtikaria och ökade titer mot tyreoidism rekommenderas.23 vår erfarenhet visar emellertid att autoimmuniteten i sköldkörteln kan uppträda flera år efter starten av kronisk urtikaria, vilket betonar vikten av uppföljning och periodiska blodprov för tyroxin/TSH och antityroidantikroppar hos barn med kronisk urtikaria. Huruvida barn och ungdomar med kronisk urtikaria och autoimmunitet i sköldkörteln tillhör undergruppen av kroniska urticaria-patienter med autoimmun mastcellsjukdom är fortfarande att bestämma.