Hymenoplasty, eller kirurgisk restaurering av vaginalmembranet, är en av de minst beskrivna vulvovaginala procedurerna i plastikkirurgi. Beslöjad i etisk och juridisk kontrovers, mått på efterfrågan och antal förfaranden som utförs i Nordamerika är i stort sett okända.

kvinnor bedriver hymen rekonstruktion av olika personliga och kulturella skäl. Patienter kan försöka återställa den inhemska hymen efter sexuellt våld, medicinska ingrepp eller andra ofrivilliga hymenala skador för att återta personligt ägande av sina kroppar.1 andra vill återuppleva sitt första penetrerande sexuella möte med en partner.2 Visst är den vanligaste rapporterade motivationen återställandet av fysisk oskuld för att anpassa patienter till de föräktenskapliga förväntningarna på deras etniska och religiösa bakgrund.2

etiska problem kring hymenoplastik baseras på ”värdet av kyskhet” där hymenal integritet traditionellt är förknippad med sexuell renhet och blödning under första äktenskapliga coitus en förväntan för unga kvinnor.3 under vissa omständigheter har ”intyg om oskuld” via en gynekologisk undersökning begärts.4 underlåtenhet att uppfylla dessa kulturella krav kan leda kvinnor att möta familjär skam, samhällelig utfrysning, missbruk och död.5 kritiker citerar bevarandet av oskuld som en heteronormativ social konstruktion som bygger på commodification av den kvinnliga kroppen, vilket driver systematisk könsdiskriminering och medicinerar ett socialt problem.6,7 ytterligare bekymmer bygger på potentiella partners inneboende bedrägeri.2 ändå förblir patientens autonomi, rättvisa och frihet för kompetent självbestämmande principer till förmån för hymenoplastik.7-9 kirurger uppmuntras att bekanta sig med det etiska landskapet kring dessa frågor och rekommenderas att konsultera de rättsliga stadgarna eller professionella regleringsorganen inom deras verksamhetsområde om det finns några problem för ett lagstiftningshinder för att tillhandahålla detta förfarande.

hymen har ingen diskret fysiologisk funktion i det vuxna kvinnliga reproduktionssystemet. En förståelse för native hymen variation, inklusive de vanligaste ringformiga och halvmåne konfigurationer, är en förutsättning för alla rekonstruktiva insatser.5 förekomsten av olika hymenkonfigurationer i vuxen ålder och åldersrelaterade morfologiska förändringar har inte beskrivits väl.10 det primära rekonstruktiva målet är därför återställandet av en smal membranös introitus vid den yttre öppningen av slidan. Flera tekniker för hymenoplastik har beskrivits.11-16 ou et al använder en submukosal löpande sutur för att skapa en ringformig hymenalring runt en Hegar-dilator.12 suturen tre stratum runt introitus (STSI) – tekniken som beskrivs av Wei et al använder suturskikt längs 3 stratum, den inre och yttre hymenalslemhinnan och mellanliggande submukosal fascia.13 Vi har utfört en teknik som liknar den som beskrivs av Goodman.17 denna teknik är en enkel och effektiv metod för hymenrekonstruktion där tillräckliga hymenrester finns.16,17 resultatförväntningar är inriktade på luminal reduktion och anatomisk restaurering med tanke på tillgängliga hymenrester. De vägledande principerna för Helsingforsdeklarationen tillämpades och följdes strikt i denna studie.

preoperativa överväganden

en fullständig medicinsk och kirurgisk historia föregår en standard bäckenundersökning. Kirurger kan överväga att föra en chaperone till undersökningsrummet under provets varaktighet för patientkomfort och där medicolegal klimat dikterar det.

Native hymen morfologi är mycket varierande i konfiguration och storlek.18-20 hymenresterna, även kallade carunculae myrtiformes, bör undersökas för att vara av tillräcklig storlek för primär reproximering. Detta är en förutsättning för luminal reduktionstekniken. Eventuella massor eller skador på de omgivande mjuka vävnaderna måste erkännas och undersökas i enlighet därmed.

kontraindikationer för förfarandet inkluderar eventuella aktiva eller obehandlade bäckeninfektioner eller inflammatoriska processer, malignitet, blödningsstörningar och orealistiska förväntningar. Vulvodynia eller kronisk smärta i området är en relativ kontraindikation eftersom detta kan förvärras av könsoperation.

kirurgiska risker med proceduren inkluderar sårdehiscens, infektion, ärrbildning, snedvridning av den yttre vaginala öppningen och skapar alltför liten introitus som leder till obstruktion av vaginalt utflöde och hematokolpos, dyspareuni och skuldkänslor.17 patienter bör utbildas att blödning inte kan inträffa under första samlag hos över hälften av kvinnorna med oavbruten hymen och att hymenoplastik inte kan garantera blödning.16,21

kirurgisk teknik

proceduren utförs under generell anestesi men kan också utföras under lokalbedövning. Efter en dos profylaktiska antibiotika ges patienten placeras i en litotomiposition med bilaterala höfter böjda och ben bortförda i stigbyglar. Perinealområdet förbereds med 10% betadinlösning.

Labia majora och minora dras in bilateralt (Video 1). Hymenresterna identifieras vid den yttersta aspekten av vaginal introitus som en ringformig matris av hymenalfragment separerade av klyftor. Rester kan verka slappa och bör försiktigt sträckas för att fastställa deras faktiska längd. Cirka 2 till 3 mL 0, 25% marcaine med 1:400 000 epinefrin injiceras i vaginans submukosala plan djupt till hymenresterna för att inte snedvrida och utplåna fragmenten. De epiteliserade fria kanterna på varje hymenfragment skärs försiktigt längs klyftorna med sax eller en skalpell, vilket bara lämnar fragmentens spets intakt. Den fria marginalen nära resterna av resterna sutureras först med en enkel avbruten 4-0 Vicryl rapide sutur (Johnson & Johnson, Markham, Ontario, Kanada), vilket säkerställer korrekt approximation utan avsteg vid kanten av hymenalringen (Figur 1). Detta följs av en enkel avbruten 4-0 Vicryl rapide sutur på den inre ytan och en annan sutur på den yttre ytan av resterna. Detta avslutas på ett sekventiellt sätt för klyftor runt de laterala och bakre aspekterna av vaginalkanalen tills luminalreduktionen uppnås genom stängning över alla klyftor. Suturer placeras inte vid den främre aspekten av vaginalkanalen där hymenresterna kan uppstå från intill urinröret.