diskussion

kirurgisk iscensättning av bröstkarcinompatienter bör baseras på deras risk för tumöråterfall eftersom det påverkar rekommendationer för systemiska terapier. I ER-positiva tumörer kan en förändring från ett tidigt stadium I/II-tumör till en stadium III-tumör leda till rekommendation att behandla med systemisk kemoterapi oberoende av Onkotyp DX-testning (12,13). Detta kan resultera i administrering av en behandling med potential för flera biverkningar utan stor nytta för att minska risken för återfall för patienten. På liknande sätt finns det i HER2 förstärkta karcinom ökande bevis för att relativt små tumörer utan lymfkörtelspridning kan behandlas med mindre aggressiv systemisk kemoterapi (14). Baserat på det nuvarande AJCC-stagingssystemet skulle dessa relativt små ulcerativa tumörer säkert behandlas mer aggressivt, vilket medför risk för allvarligare toxiciteter. Denna studie visar fördelarna med att analysera risken för en sällsynt bröstkarcinomfenotyp (t.ex. sårbildning) över flera institutioner. Bättre förutsägelse av risk för tumöråterfall och mer personlig systemisk terapi är en kritisk komponent i välgrundat beslutsfattande för patienter.

vi tänkte först undersöka om scenariot där en relativt liten tumör som sårar huden utgör ett staging dilemma för den granskande patologen. Denna studie visade att patologerna inte jämnt iscensätter BC med Su enligt AJCC staging guidelines, som vi har observerat i vår kliniska praxis. Vi fann att antalet patologer som iscensatte en tumör i klinisk praxis (abstraherade rapporter i klinisk uppsättning) som icke-T4 var 20,7%. Mer specifikt arrangerades ungefär hälften (47,4%) av tumörerna som mätte 2,0-cm i storlek baserat på tumörstorlek som pT1. Våra resultat tyder på att många patologer tror att relativt små tumörer inte bör iscensättas som lokalt avancerad sjukdom bara för att tumören sårar huden.

för att ta itu med denna speciella fråga, ” har en relativt liten tumör med SU närvarande med avancerat stadium (steg IV)?”, samlade vi ett stort antal fall (n=111) från sju akademiska institutioner och korrelerade tumörstorleken med det övergripande steget. Vi fann att större tumörer närvarande med mer avancerad sjukdom än mindre tumör, där medianen (intervall) för steg-IV fall vs. steg (I, II och III) var 7,0 (2,5 till 18,0) cm vs. 4,0 (0,2 till 18,6) cm, respektive (p=0,004). Det stämmer överens med en tidigare studie av G Jacobth et al (3). Det är värt att notera att många patienter presenterade med lokalt avancerad sjukdom. Därför genomgick de aggressiva kirurgiska ingrepp såsom total mastektomi (90,1%) och axillär dissektion (73%).

det har förekommit få studier som undersökt om det finns en motivering att kategorisera någon icke-inflammatorisk BC som pT4, såsom klinisk hudförändring inklusive sårbildning, hudknutor eller patologisk hudinvolvering (3-8). Vi avsåg att upphäva alla dessa variabler förutom patologibeprövad SU, för att utvärdera om SU är en negativ faktor och för att undersöka om dessa tumörer ska iscensättas som pT4. Alla studier som behandlade stagingfrågan om tumörer med hudinvolvering separerade inte hudinvolvering (dermis och/eller epidermis) från BC med endast SU (3-8). Vissa kliniska bilder av hudinvolvering är oklara och kan inte enkelt klassificeras baserat på definitionerna av TNM-klassificeringen (4). För att säkerställa konsekvens mellan de deltagande institutionerna begränsade vi vårt urval till fall med patologibeprövad SU. Dessutom utesluter vi alla fall som hade neoadjuvant terapi, SU på grund av Paget-sjukdom, bröstväggen involvering med SU (pT4c) eller utan det (pT4a), tumöråterfall, sårbildning på grund av biopsiprocedur eller infektion, liten hudbiopsiprocedur (rakning eller stans), samtidig kontralateral BC och/eller kliniskt inflammatoriskt karcinom (cT4d). Fall med sekundär Paget-sjukdom (n=18) inkluderades i studien, eftersom SU anses på grund av den direkta förlängningen av tumören till huden. För att svara på frågan ” spelar SU en roll i tumörresultatet?”vi valde en delmängd (n = 38) med tumörer som mäter 5,0-cm (<stage-T3) och matchade dem med fall som hade liknande kliniska och patologiska variabler. Sedan analyserade vi DFS och OS. Vi kunde inte stratifiera patienterna baserat på terapimodalitet på grund av det lilla antalet fall i varje undergrupp. Därför, vi tror att använda matchningsprocessen är ett sätt att minimera effekten av terapimodalitet bland andra förvirrande faktorer.

När vi separerade Fallen baserat på tumörstorleken efter t-staging (T1, T2, T3) oberoende av SU, hade patienter med större tumörer högre risk att dö av sjukdom eller utveckla tumöråterfall (figur 2). G saxirth et al studerade 119 patienter som presenterade histologiskt bevisat icke-inflammatoriskt hudinvolvering åtföljt av makroskopiska och typiska, lätt urskiljbara ”klassiska” hudförändringar, såsom sårbildning, ödem, peau d ’ orange och satellithudknutor. De fann att DFS och OS korrelerade med AJCC-tumörstorleken. Fördelen med denna studie över vår är att de följde upp alla patienter i minst 5 år eller fram till döden. Vår median uppföljningstid är 38 månader. Det finns dock två fördelar i vår studie jämfört med G Ubigths et al-studie. För det första var inklusionskriterierna i G Asigth et al-studien klinisk och patologisk hudinvolvering. Det är känt att det finns svårigheter att iscensätta vissa fall baserat på hudförändringar i frånvaro av patologi-beprövad SU (4). I vår studie inkluderades endast patienter med patologibeprövad SU. För det andra utförde g Saxith et al inte överlevnadsanalyser efter att ha uteslutit steg-IV-fall (3). I vår studie fann vi att när fall med steg-IV (n=22) uteslöts från överlevnadsanalyserna spelade tumörstorlek inte någon roll i DFS eller OS (figur 2c och 2D). Men när Fallen återställdes baserat på tumörstorlek och lymfkörtel involvering (i, II eller III) hade patienter med mer avancerat TN-Stadium högre risk att dö av sjukdom (figur 3a).

AJCC task force erkände frågan om tumörer som sårar på huden är över-iscensatt. Därför begärde de en analys av 5 års överlevnad i T4-tumörer i National Cancer database från 1998 till 2000. I denna analys av 9 865 fall observerades signifikant olika resultat för var och en av T4-kategorierna (T4a= 47%, T4b = 40%, T4c= 28% och T4d = 34%; p< 0.0001, alla parvisa jämförelser). De fann också att det finns statistiskt signifikant skillnad i 5-års överlevnad baserat på tumörstorlek och nodinvolvering. De skapade en barplot som liknar vår (figur 4) förutom att antalet fall i vår studie är för litet för att nå en statistisk signifikans (2). Det finns två problem med just denna analys. För det första fanns det ingen omfattande jämförelse med tumörer av liknande storlek/stadium men <T4 som erkändes av AJCC task force. Vi matchade kliniskt och patologiskt fall (n=38) utan SU som alla mätte 5,0-cm och fann att dessa tumörer inte hade någon statistiskt signifikant skillnad i OS eller DFS, även om de senare hade en trend. Den andra frågan med AJCC-metoden var att det inte fanns någon verifiering av noggrannheten hos t4b-iscensättning i denna databas. Felaktig rapportering av tumörsteget för små tumörer inträffade i vår studie i ungefär hälften av de fall som mättes 2,0 cm. Det är värt att notera att vi inte utförde vår sökning efter kandidatfallen med hjälp av ett nyckelord ”pT4” men vi använde ”sårbildning”/”erosion” nyckelord. Det är för att undvika urval bias och inkludera alla fall som hade SU. Att utesluta fallen med relativt liten tumörstorlek från National Cancer database skulle potentiellt påverka resultatet av studien.

AJCC staging system är en fortsättning på tidigare klassificeringssystem som Columbia Clinical classification som först publicerades 1943 av Haagensen och Stout. Vid den tidpunkten BC med SU var vanligare och mer homogen som en grupp än den aktuella tiden (15). Vi fann att BC med SU är en heterogen grupp främst på grund av det stora utbudet av tumörstorlek, en faktor som vi och andra visade sig vara signifikant korrelerade med det kliniska resultatet (3,7,8). I själva verket fann vi att 54,1% av den kliniska uppsättningen uppmätt 5,0-cm, medan andra fann att cirka 65% av patienterna hade tumörstorlek <5,0-cm (5,8,16). Det bör noteras att i vår studie och i andra lider data av urvalsförskjutning. Patienter som verkligen hade avancerad sjukdom med stor tumörstorlek och/eller flera kliniskt positiva lymfkörtlar (vanligtvis patienter med stor tumörstorlek närvarande med flera positiva lymfkörtlar och/eller stadium-IV-sjukdom) genomgår neoadjuvant eller palliativ terapi. Dessa fall är undantagna från dessa studier. Detta skulle flytta data till mindre kliniskt avancerade fall.Sammanfattningsvis tyder våra data på att relativt små tumörer med SU hade en sjukdomsgrad som liknar den som observerades hos patienter med tidiga stadier sjukdom. Även om SU inte verkar vara en oberoende faktor för att förutsäga sämre kliniska resultat, var det en trend mot sämre DFS. Provstorleken var dock för liten för att dra tillbaka en mer definitiv slutsats. Därför uppmuntras fler liknande studier som Våra att samla ytterligare bevis som stöder uppfattningen att dessa tumörer inte bör iscensättas som lokalt avancerad sjukdom. Under tiden föreslår vi att en relativt liten storlek tumör med SU, särskilt en tumör som mäter Xiaomi 2.0-cm arrangeras mer konservativt som icke-lokalt avancerad sjukdom och diskuteras med den behandlande läkaren för att undvika överbehandling.